La prevalenza dello scompenso cardiaco cronico (SCC) è in continuo aumento per l’invecchiamento della popolazione e l’aumento della sopravvivenza nei pazienti con patologie croniche causa di SCC. Lo SCC comprende una forma a frazione di eiezione ridotta (<40%) ed una a frazione di eiezione preservata (>50%). Le linee guida (LG) sullo SCC del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sono state aggiornate nel 2010. Da allora sono emerse ulteriori evidenze su terapie nuove e già disponibili, come ad esempio sugli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi — mineralocorticoid receptor antagonists (MRA). Sono stati inoltre pubblicati nuovi studi su diagnosi e approcci terapeutici dello SCC, compresi il monitoraggio, la riabilitazione e la composizione del team multidiscipilinare (TMD).

Questo articolo sintetizza l’ultimo aggiornamento delle LG NICE sullo SCC nell’adulto (1). Include le raccomandazioni aggiornate più rilevanti per i medici di medicina generale su diagnosi e terapia dello SCC nell’adulto. Le raccomandazioni del NICE sono basate su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili e su una esplicita considerazione del rapporto costo-efficacia. Quando le evidenze disponibili sono limitate, le raccomandazioni sono basate sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guideline Development Group’s (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Diagnosi

La figura 1 illustra un percorso per la valutazione e la diagnosi dello SCC.

• Misurare il frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP) nelle persone con sospetto SCC:
  • se NT-proBNP >2000 ng/L (236 pmol/L) richiedere una valutazione specialistica e un’ecocardiografia transtoracica entro 2 settimane
  • se NT-proBNP 400-2000 ng/L (47-236 pmol/L) richiedere una valutazione specialistica e un’ecocardiografia transtoracica entro 6 settimane
    [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa ad alta da studi di accuratezza diagnostica, su un modello economico originale e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

Il box 1 riporta maggiori informazioni sui peptidi natriuretici.

• Eseguire un elettrocardiogramma (ECG) a tutte le persone con sospetto SCC e considerare, se necessario, una radiografia del torace, esami ematochimici, test delle urine e picco di flusso espiratorio o spirometria come parte della valutazione diagnostica.
• Offrire alle persone con nuova diagnosi di SCC una prima approfondita visita con il TMD specializzato in SCC, seguita se possible da un secondo incontro entro 2 settimane.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da bassa a molto alta da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

Il box 2 riporta una sintesi degli argomenti da discutere in occasione di questi consulti.

2. Terapia
2.1. Approccio multidisciplinare
Considerato che lo SCC è una condizione complessa, il GDG ha tentato di definire le competenze principali del TMD e chiarire il ruolo dell’assistenza primaria e specialistica.

• Il TMD specializzato in SCC dovrebbe collaborare con il team di cure primarie e dovrebbe includere:
  • cardiologo esperto in SCC responsabile della formulazione della diagnosi clinica
  • infermiere esperto di SCC
  • medico con esperienza nella prescrizione di interventi specialistici per lo SCC.
• Il TMD, se necessario, dovrebbe coinvolgere direttamente o indirizzare i pazienti verso altri servizi quali riabilitazione, servizi socio-assistenziali per anziani e cure palliative.
• Il team di cure primarie dovrebbe essere responsabile della gestione ordinaria dello SCC, appena il paziente è stabile e il trattamento è stato ottimizzato.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto bassa ad alta da trial randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

Il box 3 sintetizza i ruoli del TMD e del team di cure primarie.

2.2. Piano assistenziale
Lo SCC è una condizione cronica degenerativa: i pazienti possono essere ospedalizzati oppure assistiti in un setting specialistico in occasione di riesacerbazioni, per essere reindirizzati alle cure primarie una volta stabilizzati. Spesso sono presenti comorbidità che possono essere rilevanti nel trattamento dello SCC (es. insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e la gestione di tutte le informazioni correlate è un processo complesso con ruoli e responsabilità non sempre chiari. Il GDG ha riesaminato le evidenze disponibili al fine di definire le principali informazioni necessarie e migliorare i processi di trasferimento delle cure e il collegamento tra assistenza primaria e secondaria.

• Il TMD specializzato nello SCC dovrebbe redigere una breve relazione per ogni paziente.
• Tale relazione dovrebbe essere la base per un piano assistenziale personalizzato.
• Fornire una copia del piano assistenziale al paziente, ai familiari e caregiver se opportuno, e a tutti i professionisti sanitari e socio-sanitari coinvolti nell’assistenza.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto bassa a moderata da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

Il box 4 riporta gli elementi da includere nella relazione e nel piano assistenziale. Redigere il piano assistenziale al momento della diagnosi di SCC (effettuata da medico responsabile) e aggiornarlo quando necessario (es. su richiesta del paziente o del medico di medicina generale).

2.3. Terapia farmacologica
Il trattamento dei sintomi dello SCC spesso comprende l’uso dei diuretici dell’ansa (es. furosemide). Il trattamento a lungo termine, finalizzato a migliorare la prognosi, è basato sull’uso di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e altri sistemi neuro-ormonali (figura 2). il GDG ha valutato le più recenti evidenze sugli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (antialdosteronici) — mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) - in particolare sull’aggiunta di un MRA al trattamento di prima linea nei pazienti con SCC. Spironolattone ed eplerenone sono MRA approvati per l’uso nello SCC.

• Prescrivere un MRA in aggiunta all’ACE inibitore (o ARB) e al beta-bloccante ai pazienti con SCC a frazione di eiezione ridotta se la sintomatologia persiste. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa a moderata da trial randomizzati]

Il GDG non ha formulato raccomandazioni sull’uso dei MRA nello SCC a frazione di eiezione preservata a causa della sostanziale incertezza delle evidenze per questa indicazione.

Il box 5 riporta ulteriori raccomandazioni su consigli e interventi sullo stile di vita.

3. Monitoraggio
Tutti i pazienti con SCC devono essere sottoposti a controlli clinici e monitoraggio (box 6) che deve essere più intenso in caso di comorbidità rilevanti o di peggioramento delle condizioni cliniche. Gli intervalli tra i controlli dovrebbero essere brevi (da giorni a 2 settimane) in caso di modifica delle condizioni cliniche o della terapia, e fino a 6 mesi nei pazienti stabili. Offrire adeguata formazione e supporto ai pazienti che desiderano essere coinvolti nel monitoraggio dello SCC, fornendo indicazioni chiare su come comportarsi in caso di peggioramento.

Quando si inizia il trattamento con ACE inibitori, bloccanti dell’angiotensina II e MRA:

• Iniziare la terapia a basse dosi e titolarla progressivamente a brevi intervalli (es. ogni 2 settimane) fino al raggiungimento del target o della massima dose tollerata.
• Dosare sodio e potassio plasmatici e funzionalità renale prima di iniziare il trattamento e 1-2 settimane dopo, nonchè dopo ogni aumento del dosaggio.
• Misurare la pressione arteriosa prima e dopo ogni aumento del dosaggio. Seguire le raccomandazioni sulla misurazione della pressione arteriosa, comprese quelle per le persone con sintomi di ipotensione posturale, delle LG NICE sull’ipertensione arteriosa negli adulti (3).
  [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]

3.1. Pazienti con insufficienza renale cronica

• Nei pazienti con frazione di eiezione ridotta e insufficienza renale cronica con un eGFR ≥30 ml/min/1.73m²:
  • prescrivere lo stesso trattamento indicato per i pazienti affetti da SCC a frazione di eiezione ridotta
  • se l’eGFR è ≤45 ml/min/1.73m², considerare dosaggi inferiori e/o una più lenta titolazione del dosaggio degli ACE-inibitori o degli ARB, MRA e della digossina
• Nei pazienti con eGFR <30 ml/min/1.73m², il TMD specializzato nello SCC dovrebbe considerare il coinvolgimento di un nefrologo.
• Monitorare strettamente la risposta alla titolazione dei farmaci, tenendo in considerazione l’aumentato rischio di iperpotassiemia. [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto bassa a bassa da trial randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

4. Cure palliative per i pazienti con scompenso cardiaco in fase avanzata
Lo SCC è una patologica cronica degenerativa che talora può richiedere la necessità di cure palliative. La progressione della malattia è difficile da predire: periodi di stabilità vengono interrotti da episodi di riesacerbazione acuta, nell’ambito di un graduale complessivo declino. Questo crea apprensione sia nei pazienti che nei medici e può ostacolare la pianificazione ottimale delle cure. Di conseguenza, è cresciuto l’interesse per gli strumenti prognostici in grado di identificare i pazienti con aspettativa di vita <1 anno. Nonostante l’ampia disponibilità di stumenti predittivi, la loro reale utilità è ancora incerta.

• Non utilizzare strumenti per la valutazione del rischio prognostico per decidere se inviare il paziente con SCC ai servizi di cure palliative. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa ad alta da studi prognostici e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Se i sintomi peggiorano nonostate il trattamento specialistico ottimale, discutere la necessità di cure palliative con il TMD e considerare la necessità di una valutazione da parte di uno specialista in cure palliative. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

La dispnea è un sintomo comune nello SCC in fase avanzata, nonostante i trattamenti farmacologici e non farmacologici ottimali e l’assenza clinica di congestione polmonare. Dal momento che in questi casi viene talvolta utilizzata casi l’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine, il GDG ha ritenuto rilevante valutare l’efficacia di questo intervento per migliorare la dispnea e la qualità di vita del paziente.

• Non prescrivere ossigeno-terapia domiciliare a lungo termine nei pazienti con SCC. Essere consapevoli che l’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine può essere prescritta per il trattamento di comorbidità quali broncopneumopatia cronica ostruttiva e ipossia: cfr. LG NICE sulla broncopneumopneuomopatia coronica ostruttiva nei pazienti di età >16 anni (GC101) (4).
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto bassa da un trial randomizzato e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

5. Potenziali ostacoli all’implementazione
Le raccomandazioni di questa LG si basano su quelle pubblicate precedentemente. L’inclusione dei MRA come trattamento di prima scelta richiederà un ulteriore monitoraggio dei pazienti: occorrerà stabilire processi per creare, aggiornare e condividere relazioni e piani assistenziali individuali tra cure primarie e TMD. Sono necessarie misure per consentire ai pazienti con SCC di accedere ai servizi di riabilitazione, potenzialmente anche all’interno di servizi già esistenti per altre patologie cardiache.

6. Raccomandazioni per la ricerca futura
Per formulare le raccomandazioni cliniche di questo aggiornamento della LG erano disponibili sufficienti evidenze di adeguata qualità per la maggior parte dei quesiti. Tuttavia per molte aree attualmente non vi sono sufficienti evidenze.

Nonostante il frequente uso dei diuretici nelle cure primarie, non sono state identificate evidenze che comparino l’efficacia di una somministrazione endovenosa vs orale nello SCC. Analogamente non sono state identificate evidenze su efficacia e costo-efficacia della risonanza magnetica cardiaca: pertanto su questi argomenti sono necessari ulteriori studi.

Il GDG ha considerato molto incerte le evidenze sull’uso dei beta-bloccanti nei pazienti con SCC e fibrillazione atriale. Secondo il GDG questo è probabilmente dovuto al fatto che si trattava di un’analisi retrospettiva per sottogruppi: il GDG ha pertanto concluso che sarebbe necessario un trial prospettico randomizzato.

Il GDG ha inoltre considerato che non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare la supplementazione endovenosa di ferro: tuttavia vari trial randomizzati controllati in corso potrebbero fornire una risposta a questo quesito. Il GDG non ha inoltre potuto formulare raccomandazioni sull’uso dei MRA nello SCC con frazione di eiezione conservata, area dove attualmente sono in corso vari studi.

Il GDG ha inoltre preso in considerazione le evidenze su diversi strumenti di stratificazione del rischio prognostico che potrebbero aiutare ad identificare i pazienti con un alto rischio di mortalità a breve termine, ma ha concluso che le evidenze disponibili non sono sufficienti a supportarne l’uso e che sono necessarie ulteriori ricerche e analisi.

In altre aree, come la soglia di NT-proBNP richiesto per la valutazione specialistica ed ecocardiografia nel sospetto SCC, si è accettato che il marcatore biologico è uno strumento utile e vi è stato accordo sulla necessità di una soglia per la richiesta di consulto. Allo stesso tempo è stato riconosciuto sulla base delle evidenze attuali che la soglia ideale è ancora incerta, in particolare in alcuni sottogruppi (es. soggetti con fibrillazione atriale o con insufficienza renale cronica di stadio 3-5), nei quali l’applicabilità della attuale soglia non è stata ancora validata. Su questo argomento sono state quindi formulate raccomandazioni pur riconoscendo la necessità di ulteriori studi.

Il GDG ha formulato i seguenti quesiti di ricerca:

• Quale è la tecnica di imaging più accurata per la diagnosi di SCC?
• In caso di sospetto clinico di SCC, qual è la soglia ottimale di NT-proBNP per confermare la diagnosi: 400 ng/L o 125 ng/L?
• Tale soglia è differente nei pazienti con fibrillazione atriale e in quelli con con insufficienza renale cronica di stadio 3-5?
• Quali sono gli effetti dei beta-bloccanti nei pazienti con SCC con frazione di eiezione ridotta e fibrillazione atriale?
• Qual è l’efficacia della terapia diuretica orale, sottocutanea ed endovenosa nelle cure primarie per i pazienti con SCC avanzato e importanti edemi periferici?
• Quale è lo strumento di stratificazione dei rischio prognostico più accurato nel predire la mortalità per SCC a un anno a specifiche soglie clinicamente rilevanti (es. soglia del 50% di rischio a 1 anno)?