Nel 2016 la spesa sanitaria in Italia ha raggiunto € 157,613 miliardi di cui € 112,182 di spesa pubblica e € 45,431 di spesa privata: di questi € 5,601 miliardi sono intermediati da fondi sanitari e polizze assicurative individuali e € 39,830 miliardi a carico dei cittadini (1-4). La crisi di sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha determinato anche nel nostro Paese un crescente interesse verso la promozione di un’assistenza ad elevato value: tra le aree di miglioramento vi è l’uso di test diagnostici dal basso value che possono generare outcome avversi per il paziente (5). Infatti, la prescrizione inappropriata di test diagnostici è molto diffusa e include prevalentemente esami ripetuti e non necessari (5,6): agire su quest’ambito permette sia di risparmiare preziose risorse sia di evitare danni al paziente. Considerato il grande volume di test di laboratorio richiesti nella pratica clinica, una loro complessiva riduzione può generare un notevole recupero di risorse per le strutture di ricovero (7). Inoltre, prelievi frequenti generano disagi nei pazienti e possono causare anemia correlata all’ospedalizzazione, che si associa ad ulteriori test diagnostici, prolungamento della degenza, trasfusioni non necessarie e aumentata mortalità nei pazienti con patologie cardiopolmonari (8-11).

Il problema non è di facile soluzione considerata la natura multifattoriale dell’eccesso di prescrizione di test di laboratorio: medicina difensiva, incertezza diagnostica, mancata consapevolezza dei costi, assenza di feedback rispetto alla prescrizione dei test, differente background formativo dei professionisti sanitari (12-14). Molte società scientifiche, tramite l’iniziativa Choosing Wisely, raccomandano di evitare la ripetizione degli esami di laboratorio (15-17), ma tali raccomandazioni non sono sufficienti a modificare la pratica clinica (18). Considerato che in quest’ambito numerosi studi documentano l’efficacia di vari interventi per ridurre i test di laboratorio inappropriati, il presente Position Statement – basato su una recente revisione sistematica della letteratura (19) – ha l’obiettivo di fornire un framework multidisciplinare finalizzato a migliorare l’appropriatezza della prescrizione dei test di laboratorio di routine nei pazienti ospedalizzati e a ridurre le richieste ripetute.

1. Evidenze per la riduzione dei test di laboratorio di routine
Evidenze sempre più consistenti suggeriscono che la continua ripetizione di test di laboratorio nei pazienti ospedalizzati comporta effetti avversi prevenibili, sia clinici (es. anemia da ospedalizzazione) sia economici (es. esecuzione di ulteriori test diagnostici). In uno studio retrospettivo su 17.676 pazienti, circa il 20% dei pazienti ospedalizzati sviluppa anemia associata all’ospedalizzazione da moderata a severa (emoglobina <11g/dL) (10). Uno studio osservazionale ha trovato una correlazione diretta tra il volume di sangue ottenuto dai prelievi e la riduzione dei livelli di emoglobina. In media, per ogni 100 mL di sangue prelevato, vi è una corrispondente riduzione dell’emoglobina e dell’ematocrito rispettivamente di 0,7g/dL e 1,9% (11). Bassi valori di emoglobina spesso determinano l’esecuzione di ulteriori esami inducendo inevitabilmente un’ulteriore anemizzazione. Lo sviluppo di anemia acquisita in ospedale si associa ad aumento delle emotrasfusioni, prolungamento della degenza, aumento dei costi e della mortalità (9). Inoltre, l’interpretazione dei risultati degli esami quotidiani senza considerare la probabilità pre-test della patologia ne limita il valore predittivo. Houben et al. (20) hanno rilevato che i risultati anomali dei test di laboratorio sono frequenti anche con una bassa probabilità pre-test di malattia: di conseguenza l’esecuzione di test di laboratorio senza una ragionevole probabilità pre-test può generare ulteriori interventi a cascata, compresi test diagnostici più avanzati, in particolare quando i risultati dei test diagnostici non rientrano nei limiti di norma (21). Anche se i costi degli esami di laboratorio rappresentano meno del 5% della spesa ospedaliera, il loro impatto economico è molto più elevato perchè i risultati dei test diagnostici influenzano circa il 60-70% di tutte le decisioni cliniche relative ad ulteriori test o procedure (22).

Anche se una valutazione accurata dei costi del sovra-utilizzo dei prelievi ematici è difficile da stimare per le conseguenze a cascata dei test, alcuni studi hanno cercato di quantificare l’impatto economico della riduzione dei test di laboratorio non necessari. Un intervento di 11 settimane per ridurre i prelievi di routine in un servizio di chirurgia ha ridotto i costi ospedalieri per giorno-paziente da $ 147,73 a $ 108,11 (P=0,002). Un mese di intervento che prevedeva una checklist, reminder e formazione dei professionisti ha determinato un risparmio di costi stimato di $ 709.644, prevenendo un eccesso di prelievi di circa 48 litri/anno di sangue (23). Altri studi hanno stimato un risparmio annuo dalla riduzione dei prelievi routinari tra $ 91.793 e $ 163.751 (24,25).

Anche se la riduzione dei test di laboratorio ripetuti può ridurre i costi, la sicurezza dei pazienti rimane comunque la priorità. Molti studi hanno confermato che non c’è alcun aumento di eventi avversi quando vengono ridotti gli esami di laboratorio (26-28). Attali et al. (25) hanno dimostrato che una riduzione significativa dei test di laboratorio su oltre 3 anni non ha determinato un aumento nel tasso di re-ospedalizzazione o mancate diagnosi, come iperpotassiemia o iponatremia. Analogamente Vidyarthi et al. (26) hanno rilevato che una riduzione cumulativa dell’8% dei test di laboratorio in un arco temporale di 3 anni non ha influenzato il tasso di re-ospedalizzazione o la mortalità. Questi dati dovrebbero convincere i medici che evitare di ripetere quotidianamente i test di laboratorio non impatta negativamente sulla sicurezza dei pazienti.

2. Interventi per ridurre la ripetizione dei test di laboratorio
Molte organizzazioni sanitarie hanno progettato e implementato interventi per ridurre il numero degli esami di routine quotidiani prescritti ai pazienti ricoverati nelle Unità Operative (UU.OO.) di Medicina e di Chirurgia (25-54). I test diagnostici da ridurre variavano tra le organizzazioni e gli interventi erano finalizzati sia a test singoli che multipli (13,25-31,33,34,36,40,45,47,48,52,53). Le categorie di intervento principali sono focalizzate su una o più strategie: formazione, audit & feedback ai professionisti sull’appropriatezza delle prescrizioni e relative restrizioni tramite la cartella clinica elettronica. Gli interventi più efficaci hanno utilizzato approcci multifattoriali (26-30,40,41,47,50).

Anche se i principali destinatari di questi interventi sono i medici, recenti evidenze dimostrano che anche gli infermieri ed altri professionisti sanitari possono essere a disagio nei contesti in cui viene limitata la prescrizione dei test di laboratorio. Di conseguenza il target degli interventi dovrebbe sempre essere costituito da tutti i professionisti sanitari, e non solo dai medici prescrittori.

2.1. Formazione
Gli interventi formativi dei medici sull’appropriatezza e sui costi dei test di laboratorio hanno riportato risultati contrastanti (13,39,43,44,52,53). Miyakis et al. (13) hanno formato i medici sia sui costi che sulle indicazioni appropriate per più di 25 test di laboratorio. Questo intervento formativo ha determinato una riduzione del numero di esami evitabili per giorno-paziente da 2,01 a 1,58 (P=0,002), anche se gli effetti dell’intervento non si sono mantenuti nel follow-up. Altri studi hanno valutato solo l’efficacia della formazione relativa ai costi dei test diagnostici, mostrati direttamente nella cartella clinica elettronica tra gli outcome variabili. Una recente revisione sistematica degli effetti della visualizzazione dei costi della prescrizione dei test di radiologia e di laboratorio ha concluso che, nella maggioranza degli studi, fornire informazioni sui costi ai medici modifica i comportamenti prescrittivi (56). Tuttavia, un successivo trial controllato randomizzato non ha rilevato alcun effetto significativo sulle pratiche prescrittive della visualizzazione degli importi per 30 diversi test di laboratorio nella cartella clinica elettronica (52).

2.2. Audit & feedback sulle pratiche prescrittive
Diversi studi hanno utilizzato feedback, sia individuale che di team, sulle pratiche prescrittive dei test di laboratorio (27,30-34,36,37,40): il confronto tra pari e gli interventi mirati ai “grandi prescrittori� si sono rivelati particolarmente efficaci. Uno studio before-after basato sull’invio di e-mail mensili in cui si elencavano i primi 5 medici con la più elevata frequenza di prescrizioni di test di laboratorio ha dimostrato una riduzione del 10,7% (P<0.01) di 4 test prescritti su un periodo di oltre 7 mesi (27). Uno studio analogo si è focalizzato sui grandi prescrittori e ha dimostrato una riduzione del 66% delle prescrizioni di calcio ionizzato40. Il feedback mensile tra pari di un team ospedaliero ha determinato una riduzione del 10% (P<0.01) dei costi per i test di laboratorio per giorno-paziente (30). La disponibilità di informazioni di confronto sulle pratiche prescrittive dei pari ha determinato una riduzione significativa dei test di laboratorio per giorno-paziente e dei costi associati e, in uno studio, delle re-ospedalizzazioni a 30 giorni (31,33,34,36). Gli approcci con feedback diretti a tutti i clinici, con report sia anonimi che individualizzati sulle pratiche prescrittive dei test di laboratorio, hanno determinato significative riduzioni delle prescrizioni (32,36,37).

2.3. Restrizione delle prescrizioni tramite cartella clinica elettronica
Altri interventi prevedono modifiche del flusso di lavoro nella cartella clinica elettronica per ridurre in modo immediato, ma sostenibile, i prelievi per il laboratorio (24,25,28,42,45,46,48).

In uno studio before-after, inibendo la possibilità di prescrivere test di laboratorio ripetuti è stata ridotta di circa il 20% (P<0.001) il numero dei test prescritti per paziente al giorno (28). Un intervento simile è stato implementato in due UU.OO. dove i medici avevano la possibilità di richiedere 5 frequenti test di laboratorio solo una volta o dopo almeno 24 ore dalla precedente. Ne è risultata una riduzione del 12% (P<0.001) del numero dei 5 test e del 21% (P<0.001) nel numero complessivo di tutti i prelievi di laboratorio dei pazienti ricoverati che si è mantenuto per tutto l’anno successivo (45). Complessivamente la strategia basata sulla cartella clinica elettronica per limitare la possibilità dei clinici di richiedere test di laboratorio ripetuti ha determinato una consistente e sostenibile riduzione dei prelievi.

2.4. Interventi multifattoriali
La combinazione di formazione, audit & feedback sulle pratiche prescrittive dei clinici e restrizione delle prescrizioni tramite la cartella clinica elettronica ha dato i risultati migliori. Attali et al. (25), previa identificazione di un set di test di laboratorio, hanno condotto un’attività formativa sul loro impatto economico e raccomandato ai medici di prescrivere specifici test di laboratorio, piuttosto che richiederli come set predefiniti tramite prescrizione computerizzata. Il numero dei test prescritti per ricovero si è ridotto complessivamente di 97.365 in oltre 3 anni rispetto ai controlli, con un risparmio stimato di $ 638.050. Un intervento condotto da un medico strutturato per formare i colleghi sulle conseguenze dell’uso inappropriato di test di laboratorio, eliminare la possibilità di richiedere test ripetuti nella cartella clinica elettronica e fornire un feedback sulle pratiche prescrittive ha determinato una riduzione cumulativa dell’8% nelle richieste di test di laboratorio su oltre 3 anni con un risparmio pari a $ 2.019.000 (26).

Un intervento simile ha determinato una riduzione dei test di laboratorio del 19% (IC 95%, 18,8%-19,2%) rispetto ai 3 anni prima dell’intervento (47). Un intervento educazionale della durata di 14 mesi ha inibito anche la possibilità di richiedere test di laboratorio per oltre 2 giorni e modificato il sign-out pomeridiano al fine di includere un “time-out� per valutare la prescrizione degli esami per il giorno successivo (29). Questo intervento ha ridotto del 32% i costi ospedalieri per paziente (P<0,01) e la durata della degenza mediana durante l’intervento da 7 a 5 giorni (P<0.001) (29). Complessivamente, gli interventi più efficaci per ridurre la ripetizione dei test di laboratorio richiedono un approccio combinato di formazione dei professionisti, feedback sulle performance e restrizioni dei sistemi di prescrizione informatizzata.

3. Programma di implementazione
Il presente Position Statement propone un programma di implementazione multifattoriale per ridurre la ripetizione di test di laboratorio nei pazienti ospedalizzati. Le componenti di questo programma (box) devono essere consolidate attraverso la disponibilità al cambiamento all’interno dell’organizzazione (54), perché iniziative ben progettate rimangono spesso non attuate quando non vengono valutati fattori organizzativi non in linea con il cambiamento proposto (es. politiche aziendali, sistemi premianti, etc). Il programma per la riduzione dei test di laboratorio deve essere implementato nelle diverse organizzazioni tenendo conto della cultura locale rispetto a value, sicurezza ed efficienza. Le priorità aziendali hanno un ruolo ugualmente importante nel modificare un comportamento, così come approcci logistici ben pianificati per la messa in pratica di tali iniziative (54). Gli interventi di maggior successo descritti in letteratura hanno utilizzato un approccio multifattoriale con il coinvolgimento di opinion leader clinici e stakeholder chiave per supportare gli sforzi formativi e promuovere i cambiamenti istituzionali.

4. Conclusioni
Ridurre la ripetizione quotidiana di test di laboratorio nei pazienti ospedalizzati può prevenire effetti avversi e ridurre i costi. Gli interventi multifattoriali che comprendono formazione, audit & feedback e restrizione delle prescrizioni tramite cartella clinica elettronica hanno dato i risultati migliori per una riduzione significativa e prolungata delle richieste di test di laboratorio. Anche se la riduzione dei test di laboratorio rappresenta un solo aspetto dell’assistenza ospedaliera, un cambiamento in tal senso può avere un impatto rilevante a livello culturale. Questo intervento può catalizzare l’impegno a promuovere pratiche ad high value nell’intera azienda, migliorando la sicurezza, la soddisfazione e la costo-efficacia per tutti gli stakeholder.