Il parto pretermine costituisce la principale causa di mortalità e morbilità neonatale nel Regno Unito: nel 2012 ha riguardato oltre 52.000 neonati (circa il 7,3% dei nati vivi) in Inghilterra e Galles (1). Nel 75% circa dei casi, il parto pretermine è preceduto da un travaglio pretermine, talora in seguito a rottura prematura delle membrane (2). La causa del parto pretermine non è sempre nota, ma può essere associata ad infezioni; in altri casi, il parto pretermine consegue a un taglio cesareo in elezione. I bambini prematuri hanno un rischio di mortalità inversamente proporzionale all’età gestazionale alla nascita3; quelli che sopravvivono hanno un’aumentata incidenza di disabilità (3).

Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla gestione del parto pretermine (4). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines Development Group (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Informazione e assistenza
1.1. Donne a rischio di parto pretermine o in travaglio pretermine

• Considerare che la donna può essere particolarmente ansiosa. [Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità da moderata a bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Offrire prima possibile informazioni verbali e scritte e supporto, tenendo conto della probabilità di parto pretermine e dello stato del travaglio. [Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità da moderata a bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

1.2. Donne che hanno programmato un parto pretermine o a con travaglio pretermine indotto

• Fornire informazioni sulle probabilità di sopravvivenza del neonato, sugli esiti (inclusi quelli a lungo termine) e sui rischi per il bambino, utilizzando misure oggettive e comprensibili (es. 1 su 100).
• Fornire spiegazioni sulle cure neonatali per i bambini prematuri e indicazioni sulla sede di assistenza.
• Chiarire i problemi immediati che possono insorgere nei bambini pretermine.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da moderata a bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Prevenzione del parto pretermine

• Permettere di scegliere tra la profilassi con progesterone vaginale e il cerchiaggio cervicale alle donne con:
  • precedenti di parto spontaneo pretermine o aborto tra la 16+0 e 34+0 settimana di gestazione, e
  • lunghezza cervicale <25 mm a un’ecografia transvaginale eseguita tra la 16+0 e la 24+0 settimana di gestazione
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da alta a molto bassa da trial controllati randomizzati]
• Eseguire la profilassi vaginale con progesterone a donne senza precedenti di parto pretermine o aborti nel secondo trimestre, che presentano una lunghezza cervicale <25 mm ad un’ecografia transvaginale eseguita tra la 16+0 e la 24+0 settimana di gestazione. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Considerare la profilassi con cerchiaggio cervicale per le donne con lunghezza cervicale <25 mm ad un’ecografia transvaginale eseguita tra la 16+0 e la 24+0 settimana di gestazione, e con anamnesi positiva per:
  • rottura prematura delle membrane durante una precedente gravidanza, oppure
  • trauma della cervice
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

3. Cerchiaggio di emergenza

• Non ricorrere al cerchiaggio di emergenza nelle donne che presentano segni di infezione, sanguinamenti vaginali in atto o contrazioni uterine.
• Considerare il cerchiaggio di emergenza per le donne tra la 16+0 e la 27+6 settimana di gestazione in presenza di dilatazione cervicale e membrane amniocoriali integre ed esposte.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da bassa a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

4. Monitoraggio fetale: cardiotocografia e auscultazione intermittente

• In caso di travaglio pretermine, discutere con la donna:
  • obiettivo e implicazioni del monitoraggio fetale
  • decisioni cliniche in relazione alle differenti epoche gestazionali
  • se appropriato, la possibilità di non monitorare la frequenza cardiaca fetale
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Nelle donne in travaglio pretermine, in assenza di altri fattori di rischio, monitorare la frequenza cardiaca del feto utilizzando
  • cardiotocografia ad ultrasuoni esterni, oppure
  • auscultazione intermittente (5)
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da moderata a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

5. Scelta della modalità di parto

• Discutere con le donne a rischio di parto pretermine (sospetto, diagnosi o accertamento di travaglio pretermine) benefici e rischi generali del taglio cesareo e del parto spontaneo vaginale (6). [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Spiegare benefici e rischi del taglio cesareo specifici per l’epoca gestazionale e sottolineare le difficoltà associate al taglio cesareo in parto pretermine, in particolare l’aumento della probabilità di un’incisione uterina longitudinale e le relative implicazioni per eventuali gravidanze future. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Spiegare che benefici o rischi del parto cesareo per il neonato non sono noti perché le evidenze sono piuttosto limitate. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Considerare il taglio cesareo per le donne tra la 26+0 e la 36+6 settimana di gestazione in caso di presentazione podalica. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

6. Timing del clampaggio del cordone ombelicale nei neonati pretermine

• Se la madre e il neonato sono stabili, sia nel parto vaginale sia nel taglio cesareo attendere almeno 30 secondi, ma non oltre 3 minuti, per clampare il cordone ombelicale. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

7. Potenziali ostacoli all’implementazione
Questa linea guida raccomanda le strategie per ridurre i rischi nelle donne con elevata probabilità di parto pretermine. Uno dei principali ostacoli all’implementazione è la possibilità di eseguire l’ecografia transvaginale per diagnosticare il travaglio pretermine, permettendo così di trattare la condizione e trasferire le pazienti in strutture dotate di terapia intensiva neonatale, fondamentale per ridurre la mortalità neonatale. Inoltre, oggi esiste variabilità nell’impiego dei tocolitici perché non è certo in quali donne sono efficaci, quando dovrebbero essere somministrati e quale agente scegliere. L’uso appropriato della tocolisi permette di ritardare il parto pretermine e di adottare ulteriori strategie prenatali per migliorare gli esiti dei neonati pretermine.

8. Raccomandazioni per la ricerca futura

• Nelle donne con cervice accorciata e anamnesi di parto spontaneo pretermine, qual è l’efficacia comparativa tra profilassi vaginale con progesterone, cerchiaggio cervicale e loro combinazione per la prevenzione del parto pretermine?
• Nelle donne con rottura prematura delle membrane, qual è l’accuratezza diagnostica del dosaggio seriato della proteina C reattiva per diagnosticare la corioamniosite?
• Nelle donne a rischio di parto pretermine, qual è l’efficacia del cerchiaggio in emergenza?
• Nei neonati prematuri qual è l’efficacia di bolo + infusione di solfato di magnesio vs il solo bolo per prevenire disturbi del neurosviluppo?