La sindrome dell’intestino irritabile — irritable bowle syndrome (IBS) — è un disordine gastrointestinale cronico la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20% (1). L’IBS interessa in particolare i soggetti tra i 20-30 anni ed è due volte più comune nelle donne rispetto agli uomini (1); può essere dolorosa e debilitante, causare ansia e depressione e influire negativamente sulla qualità di vita (1).

Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sull’IBS nell’adulto nell’ambito delle cure primarie (2). Le raccomandazioni NICE sono basate su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili e sul rapporto costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines Development Group (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica. In questo aggiornamento le variazioni si basano su evidenze derivanti da revisioni sistematiche aggiornate ed evidenze aggiornate sul rapporto di costo-efficacia. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

• Sospettare una IBS se il soggetto riferisce uno dei seguenti sintomi per almeno sei mesi:
  • dolore o discomfort addominale
  • gonfiore
  • alvo variabile
• Chiedere a tutti i soggetti con sintomi suggestivi di IBS se hanno sperimentato almeno uno dei seguenti “segnali di allarmeâ€� e, in caso positivo, richiedere una consulenza specialistica per eseguire ulteriori indagini:
  • perdita di peso non volontaria e non spiegabile
  • sanguinamento rettale
  • storia familiare di carcinoma intestinale o ovarico
  • feci più liquide e più frequenti (o entrambe) da oltre 6 settimane in soggetti di età >60 anni.
• Richiedere una consulenza specialistica per ulteriori indagini a tutti i pazienti con sintomi suggestivi di IBS e almeno uno dei seguenti “segnali di allarmeâ€�:
  • anemia
  • masse addominali
  • masse rettali
  • marker di malattia infiammatoria intestinale
• Richiedere il dosaggio del CA125 nelle donne con sintomi suggestivi di carcinoma ovarico, in accordo con le linee guida NICE (3).
• Prendere in considerazione la diagnosi di IBS solo se il paziente ha dolore o discomfort addominale alleviato dall’evacuazione o associato ad alvo alterno o della consistenza delle feci. Il dolore dovrebbe essere accompagnato da almeno 2 dei seguenti sintomi:
  • passaggio delle feci alterato: sforzo, urgenza, evacuazione incompleta
  • gonfiore addominale (più comune nelle donne che negli uomini), distensione, tensione o sensazione di addome duro
  • peggioramento dei sintomi in corrispondenza dei pasti
  • presenza di muco
• Altri sintomi quali sonnolenza, nausea, mal di schiena e disturbi urinari sono comuni nei pazienti con IBS e possono essere utilizzati a supporto della diagnosi.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità moderata e bassa da trial randomizzati controllati e trial controllati]

2. Test diagnostici

• Nei pazienti che soddisfano i criteri diagnostici di IBS, eseguire i seguenti test per escludere altre diagnosi:
  • emocromo completo
  • VES
  • proteina C reattiva
  • test per celiachia: anticorpi anti-endomisio o anticorpi anti-transglutaminasi
• Nei pazienti che soddisfano i criteri diagnostici di IBS i seguenti test non sono necessari per confermare la diagnosi:
  • ecografia
  • sigmoidoscopia
  • colonscopia, clisma opaco
  • test di funzionalità tiroidea
  • test per la ricerca di parassiti
  • sangue occulto nelle feci
  • breath test (per l’intolleranza al lattosio e la proliferazione batterica)
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità moderata e bassa da trial randomizzati controllati e trial controllati]

3. Consigli sulla dieta e sullo stile di vita

• Fornire ai pazienti con IBS informazioni sull’importanza del self management per un trattamento efficace della loro condizione. Le informazioni dovrebbero riguardare stile di vita, attività fisica, dieta, farmaci sintomatici come i lassativi e quelli che agiscono sulla motilità intestinale.
• Incoraggiare i pazienti ad utilizzare al meglio il loro tempo libero, ritagliandosi momenti di relax.
• Fornire informazioni e counseling ai pazienti che praticano poca attività fisica per incoraggiarli ad incrementarla.
• Valutare dieta e alimentazione e fornire le seguenti indicazioni generali:
  • fare pasti regolari dedicandovi un tempo adeguato
  • evitare di saltare i pasti o di fare lunghe pause tra un pasto e l’altro
  • bere almeno 8 bicchieri/die di liquidi, soprattutto acqua o altre bevande non contenenti caffeina (es. tisane)
  • limitare il consumo di tè e caffè a 3 tazze/die
  • ridurre l’assunzione di alcool e bevande gassate
  • limitare l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di fibra (es. farina integrale, farina o pane ad alto contenuto di fibre, cereali ad alto contenuto di crusca, cereali integrali come il riso integrale)
  • ridurre l’assunzione di “amido resistenteâ€� (che resiste alla digestione nel piccolo intestino e raggiunge intatto il colon), che si trova spesso in alimenti preconfezionati o pre-cotti
  • limitare la frutta fresca a 3 porzioni/die di circa 80g ciascuna
  • in caso di diarrea evitare sorbitolo, dolcificante artificiale utilizzato nei dolci (es. gomme da masticare) e bevande senza zucchero e in alcuni prodotti dimagranti o per diabetici
  • in caso di meteorismo e gonfiore assumere avena (es. cereali o porridge a base di avena per colazione) e semi di lino (fino a un cucchiaio al giorno).
• Regolare l’assunzione di fibre, di solito riducendola, in relazione ai sintomi e scoraggiare l’assunzione di fibre insolubili (es. crusca). Se è consigliato aumentare le fibre alimentari, consigliare l’assunzione di fibre solubili come l’ispaghula in polvere o cibi ricchi di fibra solubile (es. avena).
• Consigliare ai pazienti che vogliono provare i probiotici ad assumerli per almeno 4 settimane, alla dose raccomandata dal produttore, monitorandone l’effetto.
• Scoraggiare l’uso di aloe vera.
• Non incoraggiare l’uso di agopuntura o riflessologia.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità moderata e bassa da trial randomizzati controllati e trial controllati]

4. Dieta a basso contenuto di FODMAP
La dieta a basso contenuto di FODMAP (oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli) limita i carboidrati alimentari a catena corta, scarsamente assorbiti nell’intestino tenue e fermentati nel grande intestino. I FODMAP si trovano nel grano, in alcuni tipi di frutta e verdura, fagioli e legumi, dolcificanti artificiali e alcuni alimenti preconfezionati. La fermentazione non è caratteristica dei pazienti con IBS, ma peggiora i sintomi in quelli con ipersensibilità viscerale.

• Se i sintomi di IBS persistono nonostante l’aderenza alle raccomandazioni sulla dieta e sullo stile di vita generale, offrire ulteriori consigli sulla dieta che dovrebbero:
  • prevedere l’eliminazione di singoli alimenti e diete ad esclusione (es. dieta a basso contenuto di FODMAP)
  • essere forniti esclusivamente da un esperto in scienza dell’alimentazione.
  [Raccomandazioni basate su trial controllati e randomizzati e su trial controllati di qualità molto bassa]

5. Terapia farmacologica
Le seguenti raccomandazioni presuppongono che la scelta dei farmaci, singoli o in combinazione, sia determinata dai sintomi predominanti.

• Considerare la prescrizione di antispastici: dovrebbero essere assunti al bisogno, accompagnati da consigli sulla dieta e sullo stile di vita.
• Considerare i lassativi per il trattamento della costipazione nei pazienti con IBS, scoraggiando l’assunzione di lattulosio.
• Nei pazienti con IBS e diarrea il farmaco di prima scelta per rallentare la motilità intestinale è la loperamide.
• Consigliare ai pazienti con IBS di regolare la posologia di lassativi o antidiarroici in relazione alla risposta clinica, in particolare alla consistenza delle feci con l’obiettivo di ottenere feci morbide ma ben formate (corrispondenti al tipo 4 della scala delle feci di Bristol).
  [Raccomandazioni basate su trial controllati e randomizzati di qualità moderata, bassa e molto bassa]
• Se i lassativi, la loperamide o gli antispastici non producono benefici, considerare gli antidepressivi triciclici (TCA) come trattamento di seconda linea. I TCA, utilizzati principalmente per il trattamento della depressione, sono consigliati nell’IBS per il loro effetto analgesico, ma in Italia l’uso di antidepressivi triciclici nell’IBS è off-label. Iniziare con un basso dosaggio (5-10 mg equivalenti di amitriptilina), assunto una volta la sera e rivalutare regolarmente. La posologia può essere aumentata, ma di solito non è necessario superare i 30 mg.
• Considerare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) solo se i TCA sono inefficaci.
• Quando si prescrivono TCA o SSRI ai pazienti con IBS prendere in considerazione i possibili effetti collaterali. Rivalutare i pazienti che assumono entrambi questi farmaci a basse dosi per la prima volta per il trattamento del dolore o del discomfort per IBS dopo 4 settimane e quindi ogni 6/12 mesi.
  [Raccomandazioni basate su trial controllati e randomizzati di qualità molto bassa]

5.1. Linaclotide
Agonista dei recettori della guanilato ciclasi C, appartiene ad una nuova classe di lassativi autorizzata nel trattamento dell’IBS con costipazione moderata/severa alla dose di 290 μg 1 volta/die.

• Considerare la linaclotide nei pazienti IBS solo se:
  • lassativi di classi diverse a dosi ottimali o massime tollerate non sono stati efficaci, e
  • il paziente lamenta costipazione da almeno 12 mesi
• Effettuare un follow-up a 3 mesi nei pazienti che assumono linaclotide
  [Raccomandazioni basate su trial controllati e randomizzati di qualità da moderata a molto bassa]

6. Interventi psicologici

• Nei pazienti che non rispondono a trattamenti farmacologici per 12 mesi e che sviluppano sintomi persistenti (IBS refrattaria), prendere in considerazione gli interventi psicologici: terapia cognitivo-comportamentale, ipnoterapia, terapia psicologica o loro combinazioni. [Raccomandazione basata su trial controllati e randomizzati di qualità da moderata a molto bassa]
• In assenza di evidenze di qualità non sono state formulate raccomandazioni su interventi psicologici di rilassamento, terapia cognitivo-comportamentale computerizzata e mindfulness therapy.

7. Medicine complementari

• Non incoraggiare l’agopuntura per il trattamento della IBS. [Raccomandazione basata su trial controllati e randomizzati di qualità da moderata a molto bassa]
• Non incoraggiare l’uso della riflessologia per il trattamento della IBS. [Raccomandazione basata su un trial controllato e randomizzato di qualità moderata]

8. Follow-up

• Concordare con il paziente un follow-up coerente con la risposta terapeutica che, in ogni caso, dovrebbe essere almeno annuale. In caso di insorgenza di eventuali “segnali di allarmeâ€� durante il trattamento e il follow-up eseguire ulteriori indagini o richiedere una consulenza specialistica. [Raccomandazione basata sul consenso del GDG]

9. Potenziali ostacoli all’implementazione
Non si prevedono ostacoli rilevanti per l’implementazione di queste raccomandazioni, anche se la pratica clinica e l’erogazione dei servizi possono variare. Le organizzazioni dovrebbero valutare le proprie pratiche per individuare eventuali ostacoli locali e prevedere azioni per superarle. Tra i potenziali ostacoli:

• Numero limitato di professionisti sanitari con esperienza nella consulenza sulle diete a basso contenuto di FODMAP per soddisfare la domanda di questo popolare intervento dietetico.
• La linaclotide è più costosa di altri lassativi abitualmente utilizzati per trattare l’IBS dove predomina la costipazione.

10. Quali raccomandazioni per la ricerca futura?

• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia di bassi dosaggi di TCA e SSRI per il trattamento della IBS nell’ambito delle cure primarie?
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia di una dieta a basso livello di FODMAP nel trattamento dell’IBS?
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia della terapia cognitivo-comportamentale informatizzata e della mindfulness therapy per la gestione della IBS negli adulti?