La bronchiolite è la più comune infezione delle basse vie respiratorie nel primo anno di vita: colpisce un bambino su cinque, di cui il 2-3% viene ricoverato (1). La diagnosi viene posta sulla base dell’esame clinico e i medici devono essere consapevoli delle proprie decisioni. In 3-5 giorni i sintomi iniziali di raffreddamento (rinite, tosse) evolvono in tosse secca incessante, dispnea e difficoltà ad alimentarsi. I casi lievi possono essere gestiti a domicilio, ma i lattanti con distress respiratorio grave, con difficoltà ad assumere un’adeguata quantità di liquidi per via orale o con apnea richiedono assistenza ospedaliera. In assenza di trattamenti efficaci, in ospedale vengono erogate terapie di supporto come l’ossigeno e l’idratazione. I genitori dovrebbero essere informati sui “segnali di allarme� che richiedono immediata valutazione clinica ed essere consapevoli che i sintomi (soprattutto la tosse) possono persistere per alcune settimane dopo la fase acuta (2).

Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) su diagnosi e trattamento della bronchiolite nei lattanti e nei bambini (3). Le raccomandazioni del NICE sono basate su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili e sul rapporto costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines Development Group (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Valutazione e diagnosi

• Nella diagnosi di bronchiolite, considerare che:
  • si manifesta nei bambini sotto i 2 anni e più frequentemente nel primo anno di vita, con un picco di frequenza tra i 3 e i 6 mesi
  • i sintomi raggiungono il picco di gravità dal terzo al quinto giorno e che nel 90% dei lattanti la tosse si risolve entro tre settimane
• Porre diagnosi di bronchiolite se il bambino presenta prodromi di raffreddamento (tosse, rinite, febbre) da 1-3 giorni seguiti da:
  • tosse persistente, e
  • tachipnea e/o rientramenti intercostali, e
  • respiro sibilante (weezing) e/o crepitii all’ascoltazione toracica
• Nella diagnosi di bronchiolite, tenere conto che i lattanti, in particolare quelli di età <6 settimane, possono presentarsi solo con apnea senza altri segni clinici.
• Nella diagnosi di bronchiolite, considerare che i bambini con questa malattia presentano spesso questi sintomi:
  • febbre, in circa il 30% dei casi, di solito con temperature <39°C
  • difficoltà ad alimentarsi, tipicamente dopo 3-5 giorni di malattia
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità bassa e molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Quando inviare in ospedale

• Inviare immediatamente il bambino in ospedale, possibilmente in ambulanza, se presenta almeno uno di questi sintomi:
  
  • apnea (osservata o riferita)
  • scadenti condizioni generali rilevate da un professionista sanitario
  • severo distress respiratorio: es. gemito espiratorio (grunting), rientramenti intercostali marcati o frequenza respiratoria > 70 atti/minuto
  • cianosi centrale
  • saturazione d’ossigeno persistentemente <92% in aria ambiente
• Prendere in considerazione l’invio del bambino in ospedale in presenza di uno di questi sintomi:
  • frequenza respiratoria superiore a 60 atti/minuti
  • difficoltà nell’allattamento al seno o assunzione insufficiente di liquidi per via orale (<75% del volume usuale)
  • segni clinici di disidratazione
  [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Per decidere se inviare il bambino in ospedale, tenere conto delle seguenti condizioni che possono aggravare la bronchiolite:
  • patologie polmonari croniche, inclusa la broncodisplasia
  • cardiopatia congenita emodinamicamente significativa
  • età <3 mesi
  • parto prematuro, in particolare <32 settimane
  • disordini neuromuscolari
  • immunodeficienza
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa a moderata da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Per decidere se inviare il bambino in ospedale tenere in considerazione anche i fattori che possono influire sulla capacità di familiari e caregivers di gestire un bambino con bronchiolite, quali:
  • contesto sociale
  • abilità e capacità di prendersi cura a domicilio di un bambino con bronchiolite
  • essere in grado di individuare i segni di allarme (vedi sezione 5)
  • distanza dall’ospedale nel caso di peggioramento
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e le opinioni del GDG]

3. Quando ricoverare

• Misurare la saturazione d’ossigeno a tutti i bambini con sospetta bronchiolite, anche nell’ambito delle cure primarie, previa disponibilità di un pulsossimetro. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa da uno studio osservazionale e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Valutare lo stato di idratazione del bambino con bronchiolite. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Ricoverare il bambino in ospedale in presenza di uno dei seguenti sintomi:
  • apnea (osservata o riferita)
  • saturazione d’ossigeno persistentemente <92% in aria ambiente
  • assunzione insufficiente di liquidi per via orale (50-75% del volume abituale), tenendo conto dei fattori di rischio e secondo il giudizio clinico
  • persistenza di grave distress respiratorio: es. gemito espiratorio, marcati rientramenti intercostali, o frequenza =70 atti/minuto
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Non eseguire di routine la radiografia del torace perché l’aspetto radiografico nella bronchiolite può simulare una polmonite e non dovrebbe essere utilizzata per determinare la necessità di terapia antibiotica. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa di studi osservazionali]

4. Terapia

• Non utilizzare i seguenti trattamenti nei bambini con bronchiolite:
• antibiotici
• soluzione salina ipertonica nebulizzata
• adrenalina nebulizzata
• salbutamolo inalato o nebulizzato
• montelukast
• ipratropio bromuro
• corticosteroidi sistemici o per via inalatoria
• combinazione di corticosteroidi sistemici e adrenalina nebulizzata
• fisioterapia respiratoria nei bambini con bronchiolite in assenza di rilevanti comorbidità (es. atrofia muscolare spinale o grave tracheomalacia)
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa a moderata da trial randomizzati controllati e sulla esperienza e l’opinione del GDG]
• Assicurarsi che i professionisti sanitari che utilizzano il pulsossimetro siano adeguatamente formati sul suo corretto utilizzo nei lattanti e nei bambini piccoli. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Sospettare la possibile insorgenza d’insufficienza respiratoria e prendere adeguati provvedimenti nei bambini che presentano uno dei seguenti sintomi, che potrebbero richiedere assistenza in terapia intensiva:
  • segni di spossatezza, ad esempio torpore o diminuito sforzo respiratorio
  • apnea ricorrente
  • inadeguata saturazione d’ossigeno nonostante la supplementazione
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Somministrare ossigeno supplementare se la saturazione è persistentemente <92% .
• Somministrare fluidi tramite sondino nasogastrico o orogastrico nei bambini con assunzione insufficiente di liquidi per via orale.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto bassa a bassa da trial randomizzati controllati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Considerare l’aspirazione delle vie aeree superiori nei bambini con distress respiratorio o difficoltà di alimentazione a causa delle secrezioni accumulate nelle vie aeree superiori.
• Effettuare l’aspirazione delle vie aeree superiori nei bambini che presentano apnea, anche in assenza di secrezioni evidenti.
  [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]

5. Dimissione

• Prima di dimettere il bambino dall’ospedale essere certi che:
  • sia clinicamente stabile
  • assuma una quantità adeguata di liquidi per via orale
  • mantenga una saturazione di ossigeno >92% in aria ambiente per 4 ore incluso un periodo di sonno
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Fornire a genitori e caregivers informazioni rilevanti per la sicurezza dei bambini che saranno accuditi a casa, in particolare su come riconoscere i segnali di allarme:
  • peggioramento della dinamica respiratoria (es. gemito espiratorio, alitamento delle pinne nasali, marcati rientramenti intercostali)
  • assunzione di liquidi <75% rispetto al normale o assenza di pannolini bagnati per 12 ore
  • apnea o cianosi
  • spossatezza (es. il bambino non risponde normalmente agli stimoli ambientali o si risveglia solamente dopo stimolazione prolungata)
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Fornire inoltre informazioni su:
  • come ottenere aiuto immediato da parte di professionisti sanitari competenti in caso di segnali di allarme
  • modalità di follow up, se necessario

6. Potenziali ostacoli all’implementazione
Una maggiore confidenza nella diagnosi di bronchiolite dovrebbe permettere ai medici di gestire questa condizione senza inviare i bambini in ospedale e di evitare trattamenti inappropriati. Una diagnosi accurata potrebbe anche aiutare i medici a fornire informazioni appropriate a genitori e caregiver sul decorso previsto della malattia e sui segnali di allarme che dovrebbero indurre i genitori a chiedere una rivalutazione clinica.

Una diagnosi accurata e una gestione appropriata della bronchiolite dovrebbe permettere anche di ridurre l’ansia. Per evitare inutili preoccupazioni è importante informare genitori e caregiver che dopo la bronchiolite la tosse può persistere spesso per diverse settimane. La linea guida dovrebbe aumentare l’appropriatezza dell’invio in ospedale, dei ricoveri e dei criteri per una sicura e temporalmente corretta dimissione dall’ospedale. Dovrebbe inoltre contribuire ad evitare test diagnostici (es. Rx torace) e trattamenti inutili.

7. Quali raccomandazioni per la ricerca futura?
Il GDG ha identificato le seguenti priorità per la ricerca futura:

• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia di misurare nei bambini con bronchiolite la saturazione d’ossigeno in un setting di cure primarie?
• Nei bambini con bronchiolite lo score pediatrico di allerta precoce (PEWS) è predittivo di peggioramento clinico?
• Qual è l’efficacia della terapia combinata broncodilatatore e steroide?
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia dell’ossigenoterapia ad alto flusso umidificato vs la supplementazione standard di ossigeno?
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia dell’aspirazione, rispetto alla manipolazione minima, per rimuovere le secrezioni dalle vie aeree superiori?
• Quali criteri sono predittivi del progressivo miglioramento dei bambini con bronchiolite?
• Qual è l’efficacia della fisioterapia respiratoria nei bambini con bronchiolite e imminente insufficienza respiratoria?
• Qual è l’efficacia del montelukast nel trattamento della bronchiolite acuta nei lattanti e nei bambini?
• Nel lattante e nel bambino con bronchiolite severa, qual è l’efficacia dell’heliox (miscela di ossigeno al 21% e elio al 79%) nel ridurre la necessità della ventilazione meccanica a pressione positiva?