La versione italiana del PRISMA Statement è dedicata ad Alessandro Liberati, pioniere nella scienza delle revisioni sistematiche, fermo sostenitore dell’integrità e trasparenza della ricerca e paladino del coinvolgimento dei pazienti nel definire le priorità della ricerca. Alessandro ci ha lasciati il 1 gennaio 2013.

INTRODUZIONE
Revisioni sistematiche e meta-analisi hanno acquisito un ruolo sempre più rilevante per l’assistenza sanitaria: i professionisti sanitari le utilizzano per mantenersi aggiornati (1,2); rappresentano evidenze fondamentali nella produzione di linee guida; gli enti che erogano finanziamenti per la ricerca possono richiedere una revisione sistematica per essere certi che sia necessario avviare ulteriori studi (3) e anche alcune riviste biomediche si stanno muovendo nella stessa direzione (4). Analogamente ad altre tipologie di pubblicazioni, il valore di una revisione sistematica dipende dalle metodologie di conduzione, dalla rilevanza dei risultati e dalla chiarezza del reporting: di conseguenza, la variabile qualità del reporting delle revisioni sistematiche limita la possibilità di valutarne punti di forza e di debolezza.

Diversi studi hanno valutato la qualità dei report delle revisioni sistematiche. Nel 1987 Murlow (5), esaminando 50 review pubblicate nel 1985-86 in quattro prestigiose riviste biomediche, ha rilevato che nessuna soddisfaceva gli 8 criteri definiti, tra cui la valutazione della qualità degli studi inclusi. Nel 1987 Sacks et coll. (6) hanno valutato l’adeguatezza del reporting di 83 meta-analisi, basandosi su 23 caratteristiche organizzate in sei domini: il reporting era di bassa qualità e venivano riportate adeguatamente tra 1 e 14 caratteristiche (media 7.7; deviazione standard 2.7). Nel 1996, un aggiornamento di questo studio ha documentato solo un lieve miglioramento (7).

Nel 1996, nel tentativo di risolvere il reporting non ottimale delle meta-analisi, un gruppo internazionale ha sviluppato la linea guida QUOROM Statement (QUality Of Reporting Of Meta-analyses), per migliorare il reporting delle meta-analisi di trial controllati randomizzati (8). In questo articolo sintetizziamo la revisione di questa linea guida, rinominata PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) e aggiornata per affrontare le diverse novità concettuali e pratiche nella scienza delle revisioni sistematiche (box 1).

TERMINOLOGIA
La terminologia utilizzata per descrivere le revisioni sistematiche e le meta-analisi si è evoluta nel tempo. Una delle ragioni che ha portato a cambiare il nome da QUOROM a PRISMA è stata la volontà di includere oltre alle meta-analisi anche le revisioni sistematiche. Si è scelto di adottare le definizioni della Cochrane Collaboration (9), secondo cui una revisione sistematica, a partire da un quesito formulato in modo chiaro, utilizza metodi espliciti e sistematici per identificare, selezionare e valutare criticamente la ricerca rilevante e per raccogliere e analizzare i dati degli studi inclusi nella revisione. Il termine meta-analisi definisce l’utilizzo di tecniche statistiche per sintetizzare i risultati degli studi inclusi in una revisione sistematica.

SVILUPPO DEL PRISMA STATEMENT
Nel giugno 2005 a Ottawa (Ontario, Canada) si è svolto un meeting di tre giorni, al quale ha partecipato un gruppo di 29 persone, tra cui autori di revisioni sistematiche, metodologi, clinici, editori di riviste biomediche e un rappresentante dei cittadini. L’obiettivo del meeting era rivedere e ampliare la checklist e il diagramma di flusso del QUOROM.

Durante la preparazione del meeting il comitato esecutivo ha condotto una revisione sistematica degli studi sulla qualità del reporting delle revisioni sistematiche, oltre a una esaustiva revisione della letteratura per identificare articoli, metodologici e non, potenzialmente utili per modificare gli item della checklist. Inoltre, è stata condotta anche una survey internazionale tra autori di revisioni, utenti e gruppi che commissionano o utilizzano revisioni sistematiche e meta-analisi, tra cui l’International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) e il Guidelines International Network (GIN). La survey mirava a raccogliere opinioni sul QUOROM, in particolare sulla validità degli item della checklist. I risultati di queste attività, presentati durante l’incontro, sono disponibili sul sito web del PRISMA (www.prisma-statement.org).

Anche se sono stati mantenuti o aggiunti alla checklist solo item ritenuti essenziali, ne esistono altri opzionali che gli autori di revisioni sistematiche dovrebbero includere, se rilevanti (10). Ad esempio, è utile indicare se la revisione sistematica rappresenta l’aggiornamento (11) di una precedente, descrivendo ogni modifica nei metodi, rispetto a quelli riportati nel protocollo originale.

Dopo il meeting è stata fatta circolare una bozza della checklist PRISMA sia tra i componenti del gruppo, sia tra le persone invitate che non avevano partecipato. è stato redatto un documento condiviso che riportava commenti e revisioni e la checklist è stata quindi sottoposta a 11 revisioni. Infine, il gruppo ha approvato la checklist, il diagramma di flusso e questo articolo.

In assenza di evidenze dirette per giustificare il mantenimento o l’aggiunta di alcuni item, sono state considerate rilevanti evidenze estrapolate da altri ambiti. Ad esempio, l’item 5 richiede agli autori di fornire le informazioni di registrazione della revisione sistematica, incluso il numero di registrazione se disponibile. Anche se la registrazione delle revisioni sistematiche non è ancora molto diffusa (12,13) le riviste che aderiscono all’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (14) oggi richiedono che tutti gli studi clinici siano registrati con l’obiettivo di incrementare trasparenza e responsabilità (15). La registrazione potrebbe offrire verosimilmente grandi vantaggi ai revisori, evitando la duplicazione di revisioni sistematiche che affrontano lo stesso quesito (16,17) e assicurando una maggior trasparenza nel processo di aggiornamento.

Il PRISMA STATEMENT
È costituito da una checklist di 27 item (tabella 1) che ha l’obiettivo di guidare gli autori nel migliorare il reporting di revisioni sistematiche e meta-analisi. Anche se il focus del PRISMA è rappresentato dalle revisioni sistematiche di trial randomizzati, lo strumento può essere utilizzato anche come traccia per il reporting di revisioni sistematiche di altri tipi di studi, in particolare quelli che valutano l’efficacia degli interventi sanitari. Anche se il PRISMA Statement può essere utile per l’analisi critica di revisioni sistematiche pubblicate, la checklist PRISMA non rappresenta formalmente uno strumento per valutare la qualità delle revisioni sistematiche.

DAL QUOROM AL PRISMA
La checklist PRISMA presenta numerose differenze da quella QUOROM, di cui le principali sono riportate nella tabella 2. In generale, la checklist PRISMA scinde diversi item della checklist QUOROM e, dove possibile, ne accorpa altri per migliorare la coerenza del report di una revisione sistematica.

Anche il diagramma di flusso (figura 1) è stato modificato: prima di includere gli studi in una revisione sistematica e fornire le motivazioni per escluderne altri, gli autori devono effettuare una esaustiva ricerca bibliografica. Una volta selezionati i risultati e applicati i criteri di eleggibilità, rimarrà un numero esiguo di citazioni bibliografiche. Il numero degli articoli inclusi potrebbe essere minore (o maggiore) del numero degli studi, sia perché un articolo può riportare i risultati di diversi studi, sia perché i risultati di uno studio possono essere stati pubblicati in diversi articoli. Al fine di identificare correttamente queste informazioni, il diagramma di flusso del PRISMA richiede di documentare tutte le fasi del processo di revisione.

SUPPORTO
Il PRISMA Statement deve sostituire il QUOROM Statement per quelle riviste che lo hanno supportato. Ci auguriamo che altre riviste supportino il PRISMA, registrandosi sul sito. Per ribadire agli autori e ad altri soggetti l’importanza di un reporting trasparente delle revisioni sistematiche, incoraggiamo le riviste che supportano il PRISMA Statement a citarlo, riportando l’indirizzo web nelle istruzioni per gli autori. Invitiamo anche gli editori a supportare il PRISMA Statement e incoraggiamo gli autori ad aderire ai suoi principi.

ARTICOLO DI SPIEGAZIONE ED ELABORAZIONE
Analogamente ad altre linee guida per il reporting (18-20), il PRISMA Statement è accompagnato da un articolo di Spiegazione e Elaborazione (21). Per la sua stesura è stato sviluppato un ampio database di esempi di reporting ottimale per ciascun item della checklist e identificata una esaustiva evidence-base per supportare l’inclusione di ogni item della checklist. L’articolo di Spiegazione e Elaborazione è stato finalizzato attraverso diversi meeting e numerosi confronti a distanza tra i partecipanti del gruppo; il documento è stato quindi condiviso con il gruppo esteso per ulteriori revisioni e approvazione finale. Infine, il gruppo ha costituito un team specifico per la disseminazione e l’implementazione del PRISMA.

DISCUSSIONE
La qualità del reporting delle revisioni sistematiche non è ancora ottimale (22-27). Una recente valutazione di 300 revisioni sistematiche dimostra che solo raramente viene riportata la valutazione di un possibile bias di pubblicazione (22), nonostante l’incontrovertibile evidenza della sua esistenza (28) e del suo impatto sui risultati (29).

Anche se la possibilità del bias di pubblicazione viene valutata, non è certo che sia stata fatta e interpretata in maniera adeguata (30). Se la valutazione non è riportata non significa necessariamente che non è stata effettuata; tuttavia, se viene riportata, è più probabile che la revisione sia stata condotta in maniera accurata.

Sono state sviluppati numerosi approcci per condurre revisioni sistematiche su un’ampia varietà di quesiti: costo-efficacia (31), diagnosi (32), prognosi (33), associazioni genetiche (34) e policy making (35). I concetti generali e gli argomenti discussi nel PRISMA sono rilevanti per tutte le revisioni sistematiche, non solo per quelle che sintetizzano benefici e rischi di un intervento sanitario. Tuttavia, in particolari circostanze potrebbe essere necessaria qualche modifica agli item della checklist o al diagramma di flusso. Ad esempio, valutare il rischio di bias è un concetto generale, ma è verosimile che gli item utilizzati in una revisione sistematica di studi diagnostici si concentrino su altri aspetti (es. lo spettro dei pazienti, la verifica dello stato di malattia), diversamente da quelle che valutano l’efficacia di un intervento sanitario. Anche il diagramma di flusso richiede degli aggiustamenti quando si riportano meta-analisi di dati di pazienti individuali (36).

Per aumentare l’utilità del PRISMA abbiamo realizzato l’articolo di Spiegazione ed Elaborazione (18) che per ogni item della checklist contiene un esempio di reporting ottimale, il razionale per la sua inclusione e, ove disponibili, le evidenze a supporto con relativi riferimenti bibliografici. Questo articolo sarà utile anche a chi insegna la metodologia delle revisioni sistematiche. Invitiamo le riviste a includere il riferimento bibliografico al documento esplicativo nelle loro istruzioni per gli autori.

Considerato che, come ogni prodotto evidence-based, il PRISMA è un documento in continua evoluzione, invitiamo i lettori a commentare attraverso il sito web la versione rivista, in particolare la nuova checklist e il diagramma di flusso. Queste informazioni saranno utilizzate per lo sviluppo e l’aggiornamento continuo del PRISMA.

Strumenti

Figura S1. Diagramma di flusso relativo agli step di una revisione sistematica.
Testo S1. Checklist degli item da includere nel reporting di una revisione sistematica (con o senza meta-analisi)