Qualunque farmaco può causare effetti collaterali o reazioni avverse, ma non tutti sono di natura allergica. La diagnosi di allergia ai farmaci (AF) può essere difficile ed esiste una notevole variabilità sia nell’approccio diagnostico-terapeutico sia nell’accesso ai servizi specialistici dedicati (1). Secondo l’analisi dell’Hospital Episode Statistics realizzata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE), circa mezzo milione di persone ospedalizzate ogni anno in Inghilterra e nel Galles hanno una diagnosi certa di AF, tra cui la più frequente è quella alla penicillina (2), anche se meno del 10% dei soggetti che ritengono di essere allergici lo sono realmente (3). L’inadeguata documentazione clinica e la scarsa comunicazione tra medici e pazienti contribuiscono all’errata diagnosi di AF.

Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni NICE sulla AF (4). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida – Guidelines Development Group (GDG) – e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Valutazione iniziale
All’inizio di un trattamento farmacologico, un paziente può manifestare reazioni indesiderate per varie ragioni, non tutte legate al farmaco assunto. Di conseguenza è necessaria un’attenta valutazione per definire la corretta eziologia.

• La valutazione iniziale di una persona che si presenta con possibile AF richiede una scrupolosa anamnesi e un attento esame obiettivo. Il box, che riporta dettagliatamente segni e sintomi nei soggetti con sospetta AF con i relativi tempi di insorgenza, dovrebbe essere utilizzato come guida per la diagnosi di AF. [Raccomandazione basata su evidenze di moderata qualità da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Essere consapevoli che è più probabile che la reazione sia causata da una AF se si presenta durante o dopo l’uso di un farmaco e se:
  • è noto che il farmaco causa questo tipo di reazione, oppure
  • il paziente ha precedentemente sviluppato una reazione simile al farmaco in questione o ad altra molecola della stessa classe.
• Essere consapevoli che è meno probabile che la reazione sia provocata da AF se:
  • i segni/sintomi hanno una causa diversa dal farmaco (es. il soggetto ha già sperimentato segni e/o sintomi analoghi senza avere assunto il farmaco), oppure
  • il paziente ha solo sintomi gastrointestinali.
  [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Gestione non specialistica
2.1. Generale
In caso di sospetta AF:

• Prendere in considerazione la sospensione del farmaco che ha causato la AF e suggerire al paziente di evitare il farmaco in futuro.
• Se necessario, trattare i sintomi conseguenti alla reazione acuta.
• Inviare in ospedale le persone con gravi reazioni.

2.2. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

• In un setting non specialistico non prescrivere inibitori selettivi delle ciclo-ossigenasi 2 (COX-2) ai soggetti che hanno già sperimentato una grave reazione (anafilassi, angioedema, reazione asmatica) ai FANS non selettivi.
• Per i soggetti che hanno avuto una AF di lieve entità a un FANS non selettivo, ma necessitano di un antinfiammatorio:
  • considerare benefici e rischi di un inibitore selettivo delle COX-2 (incluso il basso rischio di allergia al farmaco)
  • considerare l’utilizzo di un inibitore selettivo COX-2 al dosaggio iniziale più basso in unica dose per il primo giorno.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto bassa provenienti da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

3. Dosaggio della triptasi dopo sospetta anafilassi

• Dopo sospetta reazione anafilattica correlata a un farmaco, prelevare due campioni di sangue per il dosaggio della triptasi dei mastociti, secondo le raccomandazioni sull’anafilassi (5).
• Registrare il timing esatto di entrambi i prelievi nella cartella clinica e nella richiesta al laboratorio.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto bassa provenienti da studi osservazionali]

4. Dosaggio delle IgE specifiche
In un setting non specialistico non utilizzare il dosaggio sierico delle IgE specifiche per la diagnosi di AF. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa provenienti da studi osservazionali]

5. Documentare e condividere le informazioni con altri professionisti sanitari
I sistemi informatici attualmente utilizzati nelle cure primarie non distinguono tra AF e reazioni avverse a farmaci di natura non allergica. Questo può determinare falsi positivi nel riconoscimento di una AF, in particolare se la reazione è avvenuta molti anni prima e i dettagli sul farmaco e la reazione non sono mai stati registrati o sono stati smarriti.

• Nei soggetti con sospetta AF, documentare la loro reazione attrverso un approccio strutturato che includa:
  • nome (generico e commerciale), formulazione e dosaggio del farmaco sospetto di AF
  • descrizione delle reazioni (box)
  • indicazione al farmaco (in assenza di una diagnosi clinica, descrivere la malattia)
  • data e ora della reazione
  • numero di dosi assunte o numero di giorni nei quali la persona ha assunto il farmaco prima dell’inizio della reazione
  • via di somministrazione
  • farmaci o classi di farmaci da evitare in futuro.

• Assicurarsi che l’informazione sulle AF sia aggiornata e inclusa in tutte:
  • le lettere per il medico di medicina generale
  • le lettere di dimissione ospedaliera.
• Le prescrizioni cartacee o elettroniche rilasciate in ogni contesto sanitario dovrebbero essere ridisegnate e standardizzate per registrare le informazioni su farmaci o classi di farmaci da evitare per ridurre il rischio di AF.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto bassa provenienti da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

6. Fornire informazioni e supporto ai pazienti
I pazienti sono spesso disorientati dopo una sospetta AF: la paura di sperimentare un’ulteriore reazione può essere accentuata dalla mancanza di informazioni, soprattutto in caso di una reazione iniziale severa.

• Discutere la sospetta reazione allergica con la persona (familiari e caregiver se necessario) e fornire una informazione scritta strutturata (sezione 5). Registrare chi e quando ha fornito le informazioni.
• Assicurarsi che il paziente (familiari e caregiver se necessario) sia consapevole dei farmaci o della classe di farmaci da evitare, suggerendo di consigliarsi con il farmacista prima di assumere un farmaco da banco o un preparato galenico.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di moderata qualità da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

7. Dopo le indagini specialistiche per allergia ai farmaci

• A tutti i pazienti sottoposti ad indagini per AF gli specialisti in allergologia dovrebbero fornire per iscritto le seguenti informazioni:
  • diagnosi: reazione di tipo allergico o non allergico
  • nome del farmaco e descrizione della reazione (box)
  • indagini utilizzate per confermare/escludere la diagnosi
  • farmaci o classi di farmaci da evitare
  • eventuali farmaci alternativi.
• Raccomandare ai pazienti (a familiari e caregiver se necessario) di portare sempre con sé le informazioni sulla propria AF, condividendole in occasione di ogni consulto clinico o quando ricevono una prescrizione/somministrazione farmacologica.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di moderata qualità da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8. Invio ai servizi specialistici
Dovrebbe consentire la conferma o l’esclusione di AF: in caso di esclusione il paziente potrà continuare a utilizzare il farmaco e quelli correlati. Non è appropriato richiedere un consulto specialistico per tutti i pazienti con sospetta AF, perché sarebbe troppo costoso e sovraccaricherebbe i centri di allergologia con servizio di valutazione di AF. Pertanto il GDG ha formulato le seguenti raccomandazioni relative alle cause di sospetta AF che più frequentemente portano a richiedere il consulto specialistico.

8.1. Generali

• Inviare i pazienti al servizio specialistico di AF in caso di:
  • sospetta reazione anafilattica (vedi anche le linee guida NICE sull’anafilassi5), oppure
  • reazione cutanea severa non immediata: reazione al farmaco con eosinofilia o sintomi sistemici — Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) — sindrome Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica.
• [Raccomandazione basata su precedenti linee guida NICE e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8.2. ß-lattamici

• Inviare i pazienti con una sospetta reazione allergica ai ß lattamici al servizio specialistico di AF se:
  • necessitano di terapia per una malattia o condizione che può essere trattata solo con ß-lattamici,
    oppure
  • è verosimile che richiedano un trattamento futuro con ß-lattamici (es. immunidepressi o pazienti con infezioni batteriche ricorrenti).
  [Raccomandazione basata su analisi di costo-efficacia, calcolando i possibili costi nell’indirizzare ai servizi specialistici o alla gestione non specialistica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8.3. FANS
Inviare i pazienti che necessitano di trattamenti con FANS al servizio specialistico di AF se hanno avuto una sospetta reazione a un FANS accompagnata da sintomi come anafilassi, angioedema severo o reazione asmatica. [Raccomandazione basata su analisi di costo-efficacia, calcolando i possibili costi nell’indirizzare ai servizi specialistici o alla gestione non specialistica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8.4. Anestetici locali
Inviare i pazienti con sospetta allergia agli anestetici locali al servizio specialistico di AF se devono essere sottoposti a una procedura che richiede anestesia locale. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8.5. Anestetici generali
Inviare al servizio specialistico di AF i pazienti che hanno avuto anafilassi o un’altra sospetta reazione allergica durante o immediatamente dopo un’anestesia generale. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

9. Potenziali ostacoli all’implementazione
Le maggiori criticità identificate da questa linea guida sono: scarsa documentazione clinica dei casi di AF, mancanza di informazioni al paziente, carenza di sezioni specifiche per registrare l’AF sulle prescrizioni del medico di medicina generale e l’impossibilità di differenziare con gli attuali sistemi informativi le reazioni avverse al farmaco dalle AF. Tra le misure finalizzate a superare questi ostacoli è indispensabile migliorare i sistemi informatici al fine di fornire codici utili a registrare e differenziare le AF dalle altre reazioni. Inoltre è necessario riprogettare i ricettari prescrittivi standard e la scheda terapeutica per consentire l’inclusione di informazioni strutturate sulle AF che potrebbero migliorare la sicurezza dei pazienti. L’implementazione di questa linea guida sarebbe ulteriormente facilitata se il British National Formulary (BNF) includesse una sezione relativa al riconoscimento dei sintomi e segni di AF. Inoltre, le attività di formazione continua, anche a distanza, e quelle di audit devono facilitare la diffusione delle conoscenze sull’AF e la loro verifica sul campo.

10. Raccomandazioni per la ricerca futura
Il GDG ha identificato le seguenti priorità di ricerca:

• Qual è la strategia di documentazione più efficace per evitare ai pazienti di essere nuovamente esposti a farmaci per i quali hanno una sospetta o confermata allergia?
• Quali strategie informative possono rendere più probabile la rilevazione delle AF?
• I pazienti con grave reazione allergica ai FANS dovrebbero essere sempre valutati dai servizi specialistici di AF? Oppure dovrebbe essere prescritto un inibitore selettivo della cicloossigenasi 2 (COX-2) senza ulteriori indagini?
• Nei bambini con sospetta allergia a un antibiotico, è efficace e costo-efficace prescrivere direttamente (senza test cutanei o intradermiche) un antibiotico orale, piuttosto che indirizzarli a servizi specialistici di AF?