Background
Negli ultimi anni i servizi di salute mentale sono sempre più consapevoli della necessità di valutare le numerose attività cliniche, sia ospedaliere che territoriali (1). Inoltre, i consistenti tagli della finanza pubblica al Servizio Sanitario Nazionale aumentano la necessità di utilizzare in modo appropriato le risorse a disposizione sia in termini di personale che di tecnologie. Tuttavia, la valutazione degli esiti degli interventi sanitari2 è ancora un’attività marginale all’interno dei servizi di salute mentale - nati in Italia dopo la riforma del 1978 - nonostante un crescente movimento culturale alimentato da alcune società scientifiche(3, 4, 5).

Rispetto all’efficacia e appropriatezza del ricovero ospedaliero nel trattamento dei disturbi psichiatrici acuti è tuttora aperto un dibattito caratterizzato da numerose posizioni di principio e da limitate evidenze scientifiche. In Italia alcuni servizi, come quello di Trieste (7), riducono al minimo il ricovero nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) anche per i disturbi acuti, prediligendo8 Centri di Salute Mentale (CSM) aperti h24 con ciclo continuo di assistenza.

Accanto a questi contesti innovativi, ma poco diffusi, molti servizi di salute mentale hanno strutturato dei SPDC all’interno degli Ospedali Generali, così come previsto già nella riforma del 1978. A questi servizi si affiancano i posti letto delle cliniche universitarie e soprattutto una presenza diffusa sul territorio a “macchia di leopardo “ di strutture private, sia convenzionate che non. Lo Studio Progres Acuti (9), che ha censito tutte le strutture di ricovero psichiatrico in Italia, ha documentato che solo il 45% (circa 4.100) dei posti letto (PL) si trova presso i servizi pubblici e nella cliniche universitarie, mentre circa 4.800 posti (55%) sono privati, convenzionato e non. Lo stesso studio rileva che solo 16 CSM sono aperti h24.

A Siena per volontà dell’Università degli Studi, dell’Azienda Ospedaliera e dell’Azienda USL 7 è stato creato un Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale a direzione unica, che unisce gli aspetti di tutela della salute mentale della comunità ma anche di formazione specialistica e professionale e di ricerca scientifica. Il dipartimento dispone di 16 PL di SPDC e di 8 PL della Clinica Psichiatrica che operano in rete secondo una logica interdipartimentale.

Considerato che il processo di autorizzazione e accreditamento della Regione Toscana6 prevede che ogni dipartimento, per ottenere l’accreditamento, deve avere almeno 3 protocolli clinici sottoposti a valutazione periodica, il Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale di Siena ha predisposto un protocollo di valutazione degli esiti dei ricoveri in SPDC.

Obiettivi
Valutare gli esiti dei ricoveri nei SPDC del Dipartimento Interaziendale di Siena, in particolare delle diagnosi principali di dimissione dal 01.01.2012 al 30.04.2013 secondo il manuale ICD-9-CM 24^a edizione. Sono stati valutati sia gli esiti clinici, in termini di miglioramento dei sintomi psicopatologici che hanno condotto al ricovero, sia alcune dimensioni di funzionamento sociale. Inoltre, è stato valutato se nell’ambito del ricovero c’è stata una corretta applicazione del protocollo clinico di valutazione degli esiti: le eventuali differenze di esito sono state valutate in relezione alla tipologia del disturbo presentato in termini di funzionamento sociale e sintomatologico, ipotizzando che gli esiti siano diversi in base alle diagnosi della dimissione ospedaliera.

Ulteriore obiettivo era quello di determinare la sensibilità e l’affidabilità della la scala HoNOS-Roma per questo tipo di valutazione.

Metodi
Al fine di non gravare sulla pratica clinica quotidiana sono stati utilizzati strumenti semplici a disposizione dei professionisti. È stata utilizzata la Scala BPRS 4.0 a 24 item (11, 12) per lo studio dei sintomi psicopatologici e la scala HoNOS-Roma (13), una variante a 13 item che valuta funzionamento personale e sociale, depressione e autolesionismo, disturbi psicopatologici e del comportamento, condizioni di vita. Nella variante utilizzata, rispetto alla scala a 18 item, non sono considerate tutte le dimensioni giudicate poco modificabili nel corso del ricovero ospedaliero: l’item 9 (relazioni con i familiari), il 12 (condizioni di lavoro), il 13 (condizioni abitative) il 15 (opportunità ambientali) e il 16 (carico familiare). Del resto, in Italia, numerosi studi di esito sonocondotti con lo strumento originale a 12 item (14). La scala BPRS è una scala validata e molto utilizzata, che si è dimostrata un utile strumento di misura di outcome nell’ambito dei ricoveri in strutture psichiatriche, anche per degenze brevi (14, 15).

Il protocollo di valutazione degli esiti prevede la rilevazione dei dati delle scale all’ingresso e all’uscita e di alcuni parametri clinici con una scheda denominata “Buona Salute�: peso, trigliceridi, colesterolo HDL, glicemia, fumo di sigarette, ECG all’ingresso in ospedale. Nel corso del ricovero, inoltre, secondo le norme regionali toscane del rischio clinico vengono applicati:

• scala MEWS per gli elementi clinici di criticità;
• scala Braden per la prevenzione delle ulcere da pressione;
• scala VAS per la gestione e monitoraggio del dolore;
• scheda di terapia unica;
• scala Retos per la prevenzione delle cadute.

La scheda BPRS viene somministrata il primo giorno di ricovero da parte del medico che accetta il paziente, o in via subordinata il giorno successivo da parte del responsabile del reparto, in ogni caso entro 24 ore dal ricovero. La scheda viene nuovamente somministrata il giorno della dimissione dal medico responsabile o comunque da chi effettua la dimissione. In accordo ad altre esperienze (16) abbiamo considerato clinicamente significativa una riduzione di almeno il 20% del punteggio tra l’ingresso e la dimissione.

La scheda HoNOS-Roma viene somministrata dagli infermieri, sia in entrata all’inizio del ricovero che in uscita dall’ospedale, con la supervisione del coordinatore infermieristico.

Per l’applicazione del “protocollo di esito� è indispensabile la corretta compilazione in entrata ed in uscita delle scale BPRS 4.0 e HoNOS-Roma e la compilazione all’ingresso della scheda Buona Salute.

Abbiamo analizzato l’applicazione del protocollo su tutti i pazienti dimessi dai reparti SPDC Aziendale di Siena (8 PL) e SPDC “temporanei� presso i reparti di Medicina Generale dell’Ospedale di Poggibonsi (4 PL) e di Montepulciano (4 PL). La definizione di “SPDC temporaneo�, prevista nelle norme di accreditamento della Regione Toscana, è applicata a reparti con max 4 PL all’interno dei reparti di medicina che vengono aperti su necessità, e che possono rimanere chiusi in assenza di ricoveri.

A cadenza semestrale il coordinatore infermieristico e il responsabile di reparto inviano un report riassuntivo dell’applicazione del protocollo al responsabile di Unità Operativa Salute Mentale Adulti.

Le schede di valutazione sono state somministrate a tutti i pazienti ricoverati nei SPDC della provincia e nella Clinica Psichiatrica dimessi dal 01.01.2012 al 30.04.2013 per un totale di 406 ricoveri. Di questi, 25 sono stati esclusi perchè nel report non era riportata la diagnosi; pertanto la valutazione dei dati è stata fatta su 381 ricoveri. In caso di ricovero ripetuto per la stessa persona, le scale venivano risomministrate e riconteggiate.

Nei nostri reparti per acuti è vietata ogni forma di contenzione fisica e vengono utilizzate tecniche di holding solo per la somministrazione di terapia farmacologica in pazienti ricoverati in trattamento sanitario obbligatorio.

Risultati
Dei 381 ricoveri valutati in 56 casi risultava mancante almeno una delle valutazioni delle schede BPRS ammissione-dimissione e HoNOS-Roma ammissione-dimissione. Anche le schede parzialmente incomplete sono state prese in considerazione, a condizione che ci fossero entrambe le valutazioni almeno per una scheda.

L’età media dei pazienti ricoverati è 47,7+15,5 anni, 166 sono donne (43%) e 215 uomini (57%). La tabella 1 riassume le diagnosi e la numerosità del campione, con la valutazione della non conforme applicazione del protocollo. Le valutazioni della scheda BPRS clinicamente significative sono l’84,8%, rispetto ad un valore del 81% di un precedente studio condotto su un campione più limitato (150 ricoveri). La tabella 2 riporta le medie dei punteggi, le deviazioni standard e il p-value. Abbiamo considerato statisticamente significative le valutazioni in ammissione-dimissione per p <0.05. Non sono stati raggiunti valori di significatività apprezzabili per la scheda HoNOS-Roma nella diagnosi di stati psicotici organici, disturbi da abuso di sostanze e nel gruppo altre diagnosi� La scala BPRS non ha raggiunto valori significativi solo nel gruppo altre diagnosi. Particolarmente significativo il miglioramento rilevato da entrambe le scale nei disturbi dell’umore.

Discussione
Le scale applicate hanno dimostrato che, in questa coorte di pazienti, il ricovero ospedaliero ha migliorato gli esiti (figura 1). Il beneficio è molto consistente sul piano del disturbo psicopatologico su tutte le diagnosi, in particolare nei disturbi dell’umore, dove rientrano i disturbi bipolari sia nell’espressività della depressione grave, che dell’eccitamento maniacale e nei disturbi psicotici (figura 2, figura 3). La non significatività del valore nel gruppo “altre diagnosi� potrebbe essere dovuto sia al loro numero limitato (11 ricoveri), sia al fatto che alcune diagnosi di questo gruppo (ad es. il ritardo mentale si giovano poco del ricovero, ma il dato è da confermare. Sul piano di altre dimensioni, come il funzionamento globale, indagato dalla scala HoNOS-Roma, sicuramente i valori sono apprezzabili sempre nei disturbi dell’umore (ICD-9-CM 296) e nei disturbi psicotici (ICD-9-CM 295-297-298). Non vi è un miglioramento valutabile negli stati psicotici organici, dato già rilevato in un precedente studio17 e nei disturbi da abuso di sostanze ed alcool, dove evidentemente il ricovero poco può incidere su di una condizione più persistente.

Entrambe le scale comunque hanno evidenziato un consistente e significativo miglioramento valutando tutte le diagnosi (381 ricoveri) dimostrando affidabilità (figura 1).

L’applicazione del 100% della scheda Buona Salute relativa ai parametri clinici medici è un buon indicatore dell’attenzione verso questi aspetti, in genere trascurati dagli psichiatri, ma che negli ultimi anni ha assunto giustamente sempre maggiore importanza clinica, soprattutto nelle patologie psichiatriche più severe (18,19,20). è noto l’enorme gap nell’aspettativa di vita tra la popolazione generale e le persone che soffrono di malattie mentali severe, che secondo alcuni studi può arrivare a 25 anni (21), per varie ragioni legate allo stigma, agli stili di vita personali, ma anche alla scarsa attenzione di psichiatri e operatori sanitari a questo importante aspetto della salute fisica.

La costituzione del Dipartimento Interaziendale tra Università, Azienda Ospedaliera e Azienda USL 7 di Siena consente inoltre di utilizzare gli spazi di ricovero in modo multimodale differenziando e personalizzando i programmi assistenziali, grazie a tutte le competenze professionali a disposizione.

La spesa per i SPDC ammonta circa al 12% di quanto il Dipartimento impegna per il complesso delle proprie attività, rispetto ad una media regionale del 14,5%.

È attivo nei SPDC un trattamento psico-educazionale di gruppo a cura del personale infermieristico, secondo modalità sperimentate in altri SPDC italiani (22).

Limiti
Anche se la scheda BPRS 4.0 è ampiamente nota agli psichiatri, la somministrazione in ammissione e alla dimissione, pur supervisionata dal medico responsabile del reparto, viene spesso condotta da altri medici con un certo livello di soggettività di giudizio. Stesso problema si riscontra per la somministrazione della scheda HoNOS-Roma, la cui compilazione è comunque supervisionata dal coordinatore infermieristico e sulla quale è stata condotta nel corso degli anni una formazione specifica. Inoltre, bisogna tenere in considerazione un certo grado di turnover del personale. Infine, un limite ulteriore è conseguente al fatto che il giudizio complessivo sull’esito di un ricovero, per verificare il mantenimento dei benefici, dovrebbe essere esteso oltre la dimissione. Anche se questo non è stato previsto dal nostro studio, nel 2012 abbiamo registrato un tasso di re-ricovero a 7 giorni dalla dimissione del 2,6% e a 30 giorni del 10%, entrambi al di sotto della media regionale.

Conclusioni
Il ricovero nei SPDC arreca benefici ai pazienti, in particolare in presenza di disturbi psicotici e dell’umore realmente acuti. Per gli altri tipi di disturbi i vantaggi, pur presenti e documentati, risultano meno evidenti. La best practice suggerisce di ridurre al minimo la durata della degenza, utilizzando il ricovero come punto di partenza di un nuovo progetto terapeutico condiviso tra il team assistenziale e il paziente.

Particolarmente efficace per ridurre le ricadute nei disturbi mentali gravi è l’utilizzo di equipe multidisciplinari territoriali con l’individuazione di un coordinatore del percorso assistenziale territoriale con modalità di case manager già implementato nel nostro dipartimento e la cui efficacia è ampiamente dimostrata (23, 24, 25). Inoltre, nei disturbi mentali gravi, il modello di case management di tipo intensivo (rapporto operatore-pazienti < 1:20) è efficace nel ridurre le ospedalizzazioni e migliora la durata del rapporto con il servizio (26).

Certamente il progetto terapeutico si deve articolare fuori dell’ospedale, riducendo la durata del ricovero: vi sono diffuse esperienze di utilizzo temporaneo delle strutture residenziali o di CSM aperti 24 ore, per un numero limitato di pazienti che, superata la fase acuta del disturbo, utilizzano questi luoghi per ridefinire il progetto terapeutico individualizzato prima della dimissione.

È giunto il momento di ripensare i SPDC, modificando modelli operativi che risalgono agli anni immediatamente successivi alla riforma. Occorre studiare nuove modalità di trattamento, anche per la fase di sofferenza soggettiva più acuta, oltre al classico Day Hospital della Clinica Psichiatrica. Il ricovero in ospedale dovrebbe riguardare i casi che necessitano di accertamenti medici, oppure di trattamenti farmacologici intensi da effettuare in sicurezza. Anche se la durata della degenza è limitata, occorre trasformare l’ospedale in un luogo dove il paziente deve stare bene, ricevere un’assistenza personalizzata, ottenere risposta ai suoi bisogni assistenziali.