La mancata aderenza (non-compliance) di un paziente alle prescrizioni farmacologiche è oggi universalmente riconosciuta come un problema frequente che aumenta i costi dell’assistenza (1). Negli USA, ad esempio, il 30-50% degli adulti non segue adeguatamente le prescrizioni di farmaci a lungo termine, con un costo evitabile stimato in circa 100 mld di dollari/anno. Nonostante l’ampia prevalenza del fenomeno e i costi correlati, la mancata aderenza alle prescrizioni farmacologiche non viene riconosciuta e adeguatamente trattata in una significativa percentuale di pazienti adulti in vari setting assistenziali. Secondo l’OMS “massimizzare l’efficacia degli interventi finalizzati ad aumentare la compliance può avere un impatto di gran lunga maggiore sulla salute delle popolazioni di qualunque altro progresso terapeutico�.

Ma come si può migliorare la compliance alla terapia farmacologica nei pazienti adulti? Innanzitutto, tenendo conto che gli ostacoli sono molto simili a quelli riscontrati in altri comportamenti complessi legati alla salute (es. la perdita di peso) e condizionati da molteplici fattori. In secondo luogo, considerando la non-compliance come una condizione clinica diagnosticabile e trattabile.

Per curare adeguatamente una malattia è indispensabile formulare una diagnosi corretta: nel caso di patologie non riconosciute e non adeguatamente trattate come la non-compliance ai farmaci, una strategia per identificare la popolazione di interesse è rappresentata dallo screening. In effetti, i princìpi sui test di screening enunciati dall’OMS nel 1968 si applicano bene a questa rilevante problematica, per la quale esistono test accurati e trattamenti accettabili.

Purtroppo, i medici non ricevono una adeguata formazione per effettuare lo screening e la diagnosi della non-compliance ai farmaci, né hanno una piena consapevolezza delle opzioni terapeutiche più efficaci. Infatti, la ricerca dimostra che l’approccio diagnostico alla non-compliance farmacologica non segue chiari percorsi, ma si basa solo sull’intuito dei medici e sullo stato temporaneo delle circostanze. Ad esempio, uno dei metodi diagnostici più utilizzati consiste semplicemente nel chiedere ai pazienti se hanno difficoltà a rispettare le prescrizioni farmacologiche, considerando veritiera la loro risposta. Pertanto, in assenza di ulteriori indagini, le problematiche potenzialmente risolvibili legate alla terapia prescritta non vengono identificate e risolte.

Per migliorare ulteriormente l’accuratezza diagnostica della non-compliance ai farmaci, è necessario prestare attenzione ai comportamenti che stanno alla base di tale problematica.

Esistono almeno 6 fenotipi rappresentativi della mancata aderenza alle prescrizioni di farmaci, che sottolineano le differenze dei comportamenti alla base del problema e degli ostacoli dal punto di vista del paziente (box). Ciascun fenotipo richiede strumenti diagnostici e terapie differenti, esattamente come per i sottotipi di una condizione clinica: ad esempio, analogamente al trattamento dello scompenso cardiaco (diastolico vs sistolico), senza una diagnosi corretta sulla base del fenotipo specifico di non-compliance farmacologica, non si ottengono benefici significativi; anzi si espone il paziente a rischi e si sprecano risorse inutilmente.

Lo screening per identificare la non-compliance ai farmaci nei pazienti adulti in differenti setting assistenziali dovrebbe essere effettuato di routine, utilizzando metodi e strumenti standardizzati per determinare i comportamenti alla base del problema (tabella) (2-5). Seguendo questo approccio, medici e ricercatori possono iniziare a concettualizzare la diagnosi e il trattamento della non-compliance ai farmaci.

L’International Classification of Diseases (ICD-9-CM) prevede un codice specifico (V15.81), che può essere utilizzato per documentare servizi e prestazioni sanitarie erogate per la non aderenza alle prescrizioni farmacologiche. Tuttavia, non è chiaro quanto la non-compliance sia sempre alla base dell’utilizzo di questo codice, che potrebbe pertanto risultare inaccurato. Per massimizzare l’effetto sulla salute pubblica, gli indicatori di compliance dovrebbero essere inclusi nelle cartelle cliniche, per essere condivisi tra professionisti e organizzazioni sanitarie, tracciando trend temporali e benchmarking finalizzati al miglioramento della qualità. Inoltre, è fondamentale che in questa documentazione vengano integrate le informazioni sulla compliance riportate dallo stesso paziente (es. convinzioni e valori riguardo alla terapia). Questo approccio assistenziale centrato sul paziente in USA è fortemente sostenuto dal Patient-Centered Outcomes Research Institute (6).

Considerata la proposta di effettuare abitualmente lo screening per la non-compliance farmacologica negli adulti, il prossimo step consiste nell’associare agli ostacoli identificati un trattamento di provata efficacia per questa condizione. Nei decenni scorsi, i numerosi tentativi per migliorare la compliance ai farmaci negli adulti hanno determinato modesti successi. Anche se questi studi sono già stati sintetizzati, una recente revisione sistematica ha valutato l’efficacia comparativa degli interventi a livello di paziente, medico, servizi sanitari e politiche sanitarie mirati a migliorare la compliance per le patologie croniche negli Stati Uniti (7). A livello del paziente, i risultati dimostrano che gli interventi educazionali con sostegno comportamentale attraverso un contatto continuo con il paziente per settimane o mesi migliorano la compliance in diverse patologie croniche tra cui ipertensione, iperlipidemia, insufficienza cardiaca e infarto del miocardio (7). Altre revisioni sistematiche hanno rilevato che solo pochi studi reclutano pazienti con una limitata compliance all’assunzione dei farmaci e orientano gli interventi in relazione agli ostacoli alla compliance dei partecipanti. Ulteriori progressi potrebbero essere ottenuti con un approccio centrato sul paziente per la diagnosi e il trattamento della non-compliance ai farmaci.

Infine, non va trascurato che il miglioramento della compliance dei pazienti è un indicatore di qualità dell’assistenza e già alcune organizzazioni prevedono di valutare questo aspetto attraverso specifici indicatori. Ad esempio, per quelli dei Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System, affinché un piano sanitario ottenga il massimo della valutazione, almeno il 75% dei pazienti deve assumere almeno l’80% dei farmaci prescritti relativamente a tre classi terapeutiche (ipoglicemizzanti, statine e antipertensivi). Questo dimostra che la non-compliance ai farmaci presenta un impatto rilevante sulla qualità dell’assistenza e sulle politiche sanitarie (8).

Basandosi sugli ostacoli identificati grazie allo screening sistematico, è possibile erogare in maniera sicura, efficace ed efficiente interventi personalizzati sul singolo paziente, effettuando un monitoraggio sistematico nel tempo grazie al processo dinamico della compliance (9,10).