Background
Nel 2006, a seguito delle segnalazioni giunte alla Direzione Sanitaria di un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) pediatrico, relative a incidenti avvenuti a minori ricoverati (0-18 anni), è stato posto il focus su tale tematica, rilevando diverse criticità:

• le evidenze scientifiche sono limitate e datate, a parte isolate pubblicazioni recenti sulle cadute del minore ricoverato;
• assenza di contestualizzazione del fenomeno;
• assenza di una classificazione condivisa per un inquadramento del fenomeno finalizzato alla valutazione del livello di rischio e alla prevenzione di tali incidenti.

Nonostante il primo articolo sull’argomento risalga al 1963 (1), la produzione scientifica degli ultimi 40 anni è stata limitata e frammentata, con un trend in aumento a partire dagli anni Novanta, soprattutto per quanto riguarda le cadute (2-13).

Obiettivi
Individuare, tra le aree grigie identificate, quelle prioritarie per la produzione di ulteriori evidenze; pianificare un percorso di ricerca volto a colmare i gap individuati; progettare e condurre studi per incrementare la evidence-base sugli incidenti del minore ricoverato.

Metodi
Nel 2006 all’interno dell’IRCSS pediatrico è stato costituito — in collaborazione con l’Università degli Studi di Genova — un gruppo di lavoro che ha effettuato una prima revisione narrativa della letteratura su banche dati biomediche (PubMed, CINAHL, Cochrane Library) che ha portato alla identificazione di cinque studi. Per un più esteso inquadramento del fenomeno, tali studi sono stati integrati con la letteratura relativa agli incidenti sul minore in ambito domestico, e sulle cadute dell’adulto e dell’anziano in ambito ospedaliero, per evidenziare eventuali aree di connessione e sovrapposizione.

Dal 2007 è stato pianificato un percorso di ricerca finalizzato a colmare le aree grigie sul fenomeno in ambito pediatrico, attraverso l’identificazione delle priorità e la conduzione dei relativi studi.

La revisione del percorso di ricerca è stata effettuata dopo la conclusione di ogni studio (o comunque ogni 2 anni), al fine di introdurre eventuali modifiche sulla base delle nuove evidenze emerse dagli studi condotti e/o dalla letteratura scientifica.

Risultati
Gli studi progettati per coprire le aree grigie identificate hanno riguardato:

• contestualizzazione del fenomeno “incidenti del minore ricoverato in un ospedale pediatricoâ€�;
• politiche e pratiche correlate alle cadute dei minori negli ospedali e nei centri pediatrici italiani ed europei;
• valutazione del rischio di caduta del minore ricoverato;
• percezione del rischio di caduta dei minori in ospedale da parte di infermieri, genitori, caregivers e degli stessi minori.

Contestualizzazione del fenomeno “incidenti del minore ricoverato in un ospedale pediatrico�
Nel 2007 sono stati condotti due studi esplorativi. Il primo retrospettivo (14) mirava a stimare la prevalenza e le caratteristiche di tutti gli incidenti verificatisi nei minori in regime di ricovero ordinario nel periodo 2003-2006. La loro identificazione era conseguente a segnalazioni alla Direzione Sanitaria (individuati sulla base dell’analisi dei moduli di segnalazione) o a visita presso il Dipartimento di Emergenza dell’IRCSS (individuati sulla base dei referti medici).

Per tutti gli incidenti individuati (n=814 pari all’1,1% dei ricoveri) sono state analizzate diverse variabili, tra cui età e genere del minore, il motivo del ricovero e l’Unità Operativa, il tipo di incidente, la data e l’ora, la modalità, l’esito dell’incidente, le eventuali prestazioni sanitarie erogate e la prognosi assegnata.

L’incidente più frequente è stata la caduta (62,6%), per lo più dal letto (29,7%), nel maschio (62,5%), nella fascia di età 1-3 anni (41,5%), nelle ore pomeridiane (41,5%), con esiti traumatici al capo (82,8%). Tutti i minori sono stati sottoposti a visita chirurgica, e la prognosi più frequentemente assegnata è stata da 0 a 5 giorni (90,2%).

Considerato che l’indagine retrospettiva presenta, numerosi bias conseguenti alla raccolta dati, è stato successivamente condotto nello stesso ospedale uno studio prospettico della durata di sei mesi, finalizzato a raccogliere ulteriori dati sugli incidenti avvenuti ai minori ricoverati o in regime di day care; in particolare, quelle variabili prognostiche rilevanti per le quali lo studio retrospettivo non aveva fornito dati sufficienti:

• la patologia di base (correlata al sistema nervoso centrale e organi di senso nella maggioranza dei casi);
• il luogo di accadimento (la stanza di degenza: 57.6%)
• la presenza dei genitori (90.2%) o di altri adulti (5.4%) al momento dell’incidente
• il motivo dell’incidente (disattenzione dei genitori e/o dei minori: 46.7%)
• la presenza di condizioni favorenti
  • di tipo comportamentale: 20.7%, ad esempio sponde del lettino abbassate, minore incustodito sul letto senza sponde;
  • di tipo ambientale: 19.6%, ad esempio materiali o giochi sparsi sul pavimento, mobili o oggetti inadeguati;
• l’impatto dell’incidente sul piano di cura e sull’episodio di ricovero (9,8%): esami diagnostici o trattamenti non previsti; esami diagnostici, interventi o dimissione posticipati; necessità di assistenza infermieristica in rapporto 1:1.

Sugli stessi dati è stata condotta anche un’analisi specifica sulle cadute15 — l’incidente più frequente — per delineare un quadro più dettagliato del fenomeno e proporre una modalità di classificazione in relazione alle cause (mancanza di attenzione del bambino/famiglia, legate allo sviluppo psicomotorio, ambientali, accidentali, fisiologiche attese o inattese).

Politiche e pratiche correlate alle cadute dei minori negli ospedali e nei centri pediatrici italiani ed europei
Al fine di esplorare le pratiche correnti correlate alle cadute dei minori ricoverati, nel 2010 sono state progettate due survey rivolte a centri e ospedali pediatrici italiani ed europei selezionati attraverso un campionamento di convenienza.

Sono stati indagati i seguenti ambiti:

• definizione, classificazione, calcolo di frequenze e tassi delle cadute pediatriche
• esiti delle cadute pediatriche
• conseguenze delle cadute pediatriche
• informazioni riguardanti l’evento “caduta pediatricaâ€�
• segnalazione e gestione delle cadute pediatriche
• valutazione del rischio di caduta pediatrica
• prevenzione delle cadute pediatriche

Alla survey italiana (16) condotta alla fine del 2010 hanno risposto 14/15 centri (93,3%), confermando — come già riportato in letteratura (7) — sia approcci limitati o molto eterogenei rispetto alle cadute pediatriche, sia una maggiore formalizzazione degli aspetti-chiave nelle aziende ospedaliere miste rispetto agli ospedali pediatrici o materno-infantili.

La survey europea, che permetterà un confronto con la situazione italiana, anche al fine di identificare un approccio comune, è attualmente in corso.

Valutazione del rischio di caduta del minore ricoverato
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, una caduta è “un evento per il quale una persona inavvertitamente viene a fermarsi a terra o sul pavimento o altro livello inferiore� (17).

Nonostante in letteratura sono riportati diversi strumenti per valutare il rischio di caduta del minore ricoverato (10), a oggi ne risultano pubblicati solo due (8,13). Il razionale alla base della progettazione di tali strumenti è che, come per l’adulto/anziano, anche nei minori possono essere individuati fattori di rischio che consentono di assegnare uno “status� di alto o basso rischio (il minore non viene mai considerato “non a rischio�).

Considerato che gli strumenti pubblicati non sono stati validati in contesti italiani, è stato scelto il CHAMPS (13) per uno studio di validazione nello stesso IRCSS. La validazione linguistico-culturale è già stata conclusa ed è in corso la prima fase del progetto finalizzata a valutare la concordanza tra osservatori (inter-rater reliability, tramite k di Cohen) sui minori ricoverati. La seconda fase dello studio valuterà gli indici di accuratezza della valutazione effettuata con lo stesso strumento sui minori ricoverati caduti e non caduti (rapporto 1:4) abbinati per alcune variabili.

La percezione del rischio di caduta in ospedale da parte di infermieri, genitori, caregivers e degli stessi minori
Nell’evoluzione della ricerca scientifica le evidenze vengono continuamente messe in discussione per garantire un avanzamento delle conoscenze. A tal proposito, i progetti implementati per prevenire le cadute in ospedale hanno mostrato spesso diversi limiti, anche rispetto alla valutazione del livello di rischio di caduta. In particolare, in ambito pediatrico la distrazione del genitore/caregiver (spesso presenti al momento dell’evento) o del minore stesso sembrano giocare un ruolo rilevante nell’accadimento di tali incidenti (15).

Pertanto, sulla base dei modelli socio-cognitivi per il cambiamento dei comportamenti nell’ambito della salute, è stato progettato uno studio qualitativo con focus group, in fase di avvio presso il medesimo IRCSS, allo scopo di esplorare la percezione che infermieri, genitori, caregivers e gli stessi minori hanno del rischio di caduta in ospedale.

I risultati attesi dovrebbero permettere una più ampia comprensione del fenomeno grazie alla conoscenza di aspetti poco studiati, che potrebbero influenzare l’efficacia degli interventi di prevenzione delle cadute del minore in ospedale.

Discussione
La revisione della letteratura, la creazione del percorso di ricerca e la sua continua revisione hanno portato ad individuare le principali aree grigie che hanno suggerito le priorità della ricerca: dal 2007, infatti, sono stati pianificati studi nazionali e internazionali, di cui alcuni già pubblicati e altri in fase di conduzione.

Nel 2011 è stata condotta una ulteriore revisione della letteratura (18): i risultati hanno confermato le criticità e le aree grigie precedentemente identificate, ma con un costante aumento delle pubblicazioni negli ultimi anni.

Strumenti di valutazione del rischio di caduta del minore in ospedale elaborati negli Stati Uniti sono stati recentemente proposti, anche per rispondere a necessità di tipo organizzativo. Tuttavia, in USA il sistema assicurativo sanitario non rimborsa le spese (siano esse legate a trattamenti diagnostici o terapeutici, al prolungamento della degenza o altro) correlate alle cadute avvenute in ospedale. Inoltre, tale valutazione del rischio, è richiesta anche per il percorso di accreditamento all’eccellenza delle strutture sanitarie con Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e Joint Commission International. Uno strumento validato per il contesto italiano potrebbe contribuire a prevenire il fenomeno sulla base dello “status� di rischio del minore, anche se la prevenzione non può prescindere dalla comprensione della percezione che del rischio hanno i soggetti coinvolti.

Limiti
Il problema è stato affrontato solo a livello nazionale e limitato a un solo centro pediatrico. Tuttavia, la conduzione della survey nazionale e la fase preliminare della survey europea hanno stimolato l’interesse dei colleghi dei centri coinvolti permettendo di stabilire contatti per future collaborazioni. Inoltre, sino alla conclusione dello studio qualitativo, i dati disponibili sono esclusivamente quantitativi, permettendo solo una parziale comprensione del fenomeno.

Conclusioni
I risultati dei primi studi condotti costituiscono una evidence-base da cui partire (in ambito nazionale) ed un ulteriore contributo (in ambito internazionale) per il benchmarking e per identificare un comune approccio al fenomeno; un ulteriore apporto sarà dato dagli studi in corso e in fase di avvio.

L’impatto economico degli incidenti e le cadute dei minori in ospedale e la loro prevenzione sono un aspetto non ancora indagato. Benché l’attenzione della comunità scientifica sia quasi totalmente focalizzata sulle cadute, queste non sono l’unico incidente che può accadere al minore ricoverato; ulteriori indagini in questo ambito permetterebbero di colmare le lacune attualmente esistenti. è quindi auspicabile lo svolgimento di ricerche italiane ed estere, e la costituzione di gruppi di studio internazionali allo scopo di creare un approccio comune al fenomeno.