Nel bambino febbrile le malattie severe sono poco frequenti(1), in particolare nell’ambito delle cure primarie dove hanno una prevalenza dello 0.8% rispetto al 7.2% in setting di assistenza specialistica(2). Per tale ragione è importante disporre di linee guida (LG) di buona qualità per identificare tempestivamente i casi con gravi infezioni che possono mettere a rischio la vita del paziente, tra la quasi totalità dei bambini che presentano condizioni transitorie di lieve gravità.

Questo articolo sintetizza le raccomandazioni delle LG del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sullo stato febbrile nei bambini sino a 5 anni, aggiornate nel maggio 2013(3). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la LG – Guidelines Development Group (GDG) – e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Valutazione clinica

• Dovrebbe essere effettuata in tre step:
  • Identificare eventuali sintomi/segni di malattie potenzialmente fatali: se presenti, inviare immediatamente il bambino al pronto soccorso. [Raccomandazione basata su evidenze di bassa qualità da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  • Utilizzare la “tabella del semaforoâ€� (tabella 1) per valutare il rischio di severità: basso (verde), medio (giallo) o alto (rosso). [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  • Ricercare eventuali focolai d’infezione oltre a segni/sintomi specifici di malattie severe (tabella 2). [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

• Misurare e registrare la temperatura, la frequenza cardiaca e respiratoria e il tempo di riempimento capillare, quali parametri di valutazione di routine del bambino febbrile. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati, da studi osservazionali, sull’esperienza e l’opinione del GDG e su una survey di più ampio consenso]
• Nei bambini di età compresa tra 4 settimane e 5 anni, misurare la temperatura corporea utilizzando:
  • Termometro elettronico ascellare
  • Termometro timpanico a infrarossi
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati, da studi osservazionali, sull’esperienza e l’opinione del GDG e su una survey di più ampio consenso]
• I professionisti sanitari devono ritenere valida e prendere in seria considerazione qualunque segnalazione di febbre da parte di genitori e carers. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità bassa e molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Trattamento
La terapia del bambino febbrile è condizionata dal rischio di malattia severa (tabella 3). [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2.1. Antipiretici

• Prendere in considerazione la somministrazione di paracetamolo o ibuprofene nei bambini febbrili che presentano un aspetto sofferente. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Non somministrare antipiretici con il solo obiettivo di ridurre la temperatura corporea. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Gli antipiretici non prevengono le convulsioni febbrili e non dovrebbero essere somministrati solo per questo scopo. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità elevata da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  
• Quando si somministra paracetamolo o ibuprofene nei bambini febbrili:
  • Continuare il trattamento solo fino a quando il bambino ha un aspetto sofferente
  • Prendere in considerazione la somministrazione dell’altro farmaco se il bambino mantiene l’aspetto sofferente
  • Non somministrare i due farmaci contemporaneamente
  • Considerare una somministrazione alternata di questi farmaci solo se l’aspetto sofferente persiste o si ripresenta prima della somministrazione successiva.
    [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

3. Quali potenziali ostacoli per l’implementazione?
È naturale che genitori e carers siano allarmati per l’insorgenza della febbre nei loro bambini e spesso la loro preoccupazione iniziale è quella di abbassare la temperatura con gli antipiretici. Questa LG chiarisce che paracetamolo e ibuprofene dovrebbero essere somministrati solo per ridurre la sofferenza del bambino, e non con l’obiettivo esclusivo di abbassare la temperatura. È importante che i professionisti sanitari diffondano questo messaggio tra genitori e carers.

Il sistema originale basato sul linguaggio del semaforo per valutare il rischio di malattie severe è stato generalmente ben accettato nonostante le perplessità dovute alla sua mancata validazione4. Tuttavia, uno studio recente, i cui risultati sono stati integrati nella LG, va proprio in questa direzione5. Infine, un HTA report ha sottolineato possibili problemi legati all’uso isolato di strumenti come la tabella a semaforo6: di conseguenza è importante utilizzare la tabella a semaforo proposta da questa LG in associazione ad altre raccomandazioni, sia contenute in questa LG (es. necessità di effettuare l’analisi delle urine) sia in altre LG rilevanti.

4. Quali raccomandazioni per la ricerca futura?
Il GDG ha identificato le seguenti priorità:

• Qual è la prevalenza di segni/sintomi di malattie severe nei bambini che presentano febbre senza causa apparente?
• Qual è l’accuratezza delle differenti modalità per misurare la temperatura nei bambini molto piccoli?
• Qual è la validità dei segni/sintomi segnalati nella valutazione a distanza dei bambini febbrili?
• Quali sono i modelli organizzativi più efficaci ed efficienti per gestire il bambino febbrile tra il setting delle cure primarie e l’assistenza ospedaliera?
• Nei bambini che presentano febbre senza causa apparente, qual è l’accuratezza diagnostica e la costo-efficacia della procalcitonina vs la proteina C-reattiva nell’identificazione di gravi infezioni batteriche?
• La valutazione/rivalutazione del bambino dopo la somministrazione di una dose di antipiretico è efficace nell’identificare i bambini con malattie severe?
• Condurre studi sulla somministrazione di antipiretici gestita dai familiari e sulla loro percezione della sofferenza del bambino conseguente alla febbre che influenzano la tendenza a richiedere aiuto, i fattori che portano a chiamare il medico, la decisione di somministrare un antipiretico, la decisione di cambiare antipiretico.