L’arteriopatia periferica (AP) degli arti inferiori è una malattia comune che colpisce il 3-7% della popolazione generale e il 20% dei soggetti di età superiore a 75 anni. Oltre a limitare fortemente le capacità funzionali e la qualità di vita, l’AP è associata all’aumento del rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare. L’AP è spesso asintomatica; il sintomo più comune è la claudicatio intermittens, dolore alle gambe, alle natiche o alle cosce scatenato dalla deambulazione e alleviato dal riposo; più raramente l’AP si presenta come ischemia critica degli arti inferiori, caratterizzata da grave compromissione circolatoria, dolore ischemico, ulcere, perdita di tessuto, e/o cancrena.

A seguito della rapida evoluzione delle tecnologie diagnostiche e dei trattamenti endovascolari, l’approccio ai pazienti con AP è oggi molto eterogeneo, con notevoli variabilità tra setting differenti. Al fine di uniformare l’approccio diagnostico-terapeutico nei pazienti con AP, questo articolo sintetizza le principali raccomandazioni delle linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (1). Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida - Guidelines Development Group (GDG) - e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari
Tutti i pazienti con AP dovrebbero ricevere informazioni, consigli, supporto e terapie finalizzati alla prevenzione secondaria di malattie cardiovascolari, seguendo le raccomandazioni cliniche di altre linee guida: disassuefazione al fumo; dieta, gestione del peso corporeo, esercizio fisico; dislipidemie e trattamento con statine; prevenzione, diagnosi e terapia del diabete; prevenzione, diagnosi e terapia dell’ipertensione; terapia antiaggregante. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Diagnosi

• Valutare la presenza di AP nei pazienti:
  • Con sintomi e segni suggestivi: dolore alle gambe provocato dallo sforzo, dolore a riposo, perdita di tessuto, ulcere cutanee del piede
  • Diabetici con ferite che non guariscono o che lamentano inspiegato dolore alle gambe
  • Candidati a interventi alla gamba o al piede
  • Che necessitano di calze elastiche a compressione graduata
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Nel valutare i pazienti con sospetta AP:
  • Verificare l’eventuale presenza e severità di claudicatio intermittens e di ischemia critica degli arti inferiori: natura e sede del dolore alle gambe, distanza percorsa senza dolore e dopo la sua insorgenza, comparsa di dolore durante il riposo notturno
  • Esaminare gambe e piedi per identificare eventuali segni di ischemia critica degli arti, quali ulcere cutanee
  • Esaminare i polsi femorali, della poplitea e del piede
• Nel paziente a riposo, possibilmente in posizione supina, misurare l’indice caviglia-braccio - ankle-brachial index (ABI) - con la seguente procedura:
  • Rilevare la pressione sistolica con un manicotto di adeguate dimensioni in entrambe le braccia, nell’arteria tibiale posteriore, nella dorsale del piede e, se possibile, nell’arteria peroneale
  • Effettuare le misurazioni manualmente, utilizzando una sonda Doppler con adeguata frequenza, piuttosto che un apparecchio automatico
  • Documentare la natura dei segnali doppler nelle arterie del piede
  • Calcolare l’indice caviglia-braccio per ciascuna gamba dividendo il valore di pressione più elevato rilevato nella caviglia per quello più elevato rilevato nel braccio
  [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2.1. Test diagnostici

• Effettuare l’eco-doppler come test di prima scelta in tutti i pazienti in cui si sta valutando l’opportunità di una rivascolarizzazione.
• Effettuare l’angiografia RM con mezzo di contrasto nei pazienti che, dopo l’ecodoppler, necessitano di ulteriori indagini diagnostiche prima di considerare la rivascolarizzazione. Se l’angiografia RM con mezzo di contrasto è controindicata o non tollerata, effettuare l’angiografia TC.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di modesta qualità da studi diagnostici]

3. Trattamento
3.1. Claudicatio intermittens

• Prescrivere a tutti i pazienti con claudicatio intermittens un programma di esercizio fisico con supervisione. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità bassa e molto bassa da trial controllati randomizzati e su un modello originale di economia sanitaria con limiti minori e applicabilità diretta]
• Prevedere un programma di due ore settimanali di esercizio con supervisione per tre mesi, con incoraggiamento all’esercizio nel momento di massimo dolore. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• L’angioplastica è indicata solo quando:
  • Il paziente è stato adeguatamente informato sui benefici conseguenti alla rimozione dei fattori di rischio e,
  • Il programma di esercizio con supervisione non ha determinato un significativo miglioramento della sintomatologia e,
  • I test di imaging confermano l’indicazione all’angioplastica.
  [Raccomandazioni basata su evidenze di qualità bassa e molto bassa da trial controllati randomizzati e su un modello originale di economia sanitaria con limiti minori e applicabilità diretta]
• Il by-pass chirurgico è indicato per le forme severe e fortemente limitanti di claudicatio intermittens solo nei casi in cui:
  • l’angioplastica non è indicata e/o non è stata efficace e,
  • i test di imaging confermano che l’intervento appropriato è il bypass chirurgico.
    [Raccomandazione basata su evidenze di qualità bassa e molto bassa da trial controllati randomizzati e su un modello originale di economia sanitaria con limiti minori e applicabilità diretta]
• Considerare il naftidrofuryl per i pazienti con claudicatio intermittens, iniziando dalla preparazione meno costosa, solo quando il programma di esercizio con supervisione non ha determinato miglioramenti significativi e gli interventi di rivascolarizzazione (angioplastica, bypass) non rientrano nelle preferenze del paziente. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  

3.2. Ischemia critica degli arti inferiori

• Assicurarsi che tutti i pazienti con ischemia critica degli arti inferiori vengano valutati da un team multidisciplinare prima di prendere decisioni terapeutiche. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Sottoporre ad angioplastica o a bypass chirurgico i pazienti con ischemia critica degli arti che necessitano di rivascolarizzazione, tenendo in considerazione comorbidità, caratteristiche della malattia, disponibilità di una vena e preferenze del paziente.
• Non effettuare un’amputazione maggiore nei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori senza che un team multidisciplinare abbia considerato tutte le opzioni di rivascolarizzazione.
  [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità bassa e molto bassa da trial controllati randomizzati e su un modello originale di economia sanitaria con limiti potenzialmente rilevanti e applicabilità diretta]

4. Quali potenziali ostacoli per l’implementazione?
Uno dei limiti principali nella gestione dei pazienti con AP è la mancata valutazione del rischio cardiovascolare e la sua conseguente modifica grazie a esercizio fisico, corretta alimentazione, abolizione del fumo, trattamento del diabete, dell’ipertensione e di altre patologie cardiovascolari correlate. Il GDG ritiene che la modifica dei fattori di rischio cardiovascolare sia una priorità fondamentale per l’implementazione e manifesta la preoccupazione che, nonostante l’AP rappresenti un rilevante fattore di rischio cardiovascolare, non sia adeguatamente riconosciuto e trattato attivamente come altri fattori di rischio.

La prescrizione di programmi di esercizio fisico con supervisione a tutti i pazienti con claudicatio intermittens può determinare un rilevante cambiamento della pratica. Tuttavia, la disponibilità e l’utilizzo di tali programmi è molto variabile: se, idealmente, dovrebbero essere disponibili nell’ambito delle cure primarie e facilmente accessibili ai pazienti, di fatto il loro utilizzo avviene prevalentemente in setting specialistici. Ovviamente, i costi per la loro attivazione possono costituire un ostacolo all’implementazione, ma le organizzazioni sanitarie dovrebbero tenere conto che la raccomandazione è sostenuta da un’analisi dettagliata che ne dimostra anche la costo-efficacia. Peraltro, potrebbero anche essere utilizzati o modificati programmi di esercizio per riabilitazione cardiaca o respiratoria già esistenti.

5. Quali raccomandazioni per la ricerca futura?
Il GDG ha identificato alcuni quesiti rilevanti che non trovano ancora risposte in letteratura:

• Nel trattamento dei pazienti con claudicatio intermittens, qual è l’efficacia e la costo-efficacia dei programmi di esercizio fisico con supervisione rispetto a quelli senza supervisione, considerando sia gli outcome a lungo termine, sia la continuità dell’esercizio?
• Quali effetti hanno le attitudini dei pazienti e le loro convinzioni relative all’AP sul trattamento e gli esiti della loro condizione?
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia di una strategia terapeutica che preveda come primo intervento il bypass chirurgico, rispetto all’angioplastica, per trattare l’ischemia critica degli arti inferiori causata da patologie delle arterie infragenicolari?
• Nel trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori causata da patologie delle arterie infragenicolari, qual è l’efficacia e la costo-efficacia di uno stent selettivo rispetto all’angioplastica più uno stent primario?
• Nella gestione dei pazienti con ischemia critica degli arti, qual è l’efficacia e la costo-efficacia della simpatectomia chimica rispetto ad altri metodi di controllo del dolore?