Background
L’infezione della sede di incisione o dei tessuti molli è una complicanza comune, ma potenzialmente evitabile, di tutte le procedure chirurgiche. La profilassi antibiotica nella chirurgia in elezione è uno degli interventi efficaci per le infezioni della ferita in chirurgia (1-4).

La scelta degli schemi e delle modalità di somministrazione della profilassi antibiotica deve tenere conto delle evidenze scientifiche disponibili, oggi sempre più spesso sintetizzate in linee guida (LG). Infatti, perché la profilassi sia realmente efficace, è necessario che venga effettuata sia scegliendo gli antibiotici più appropriati, sia rispettando i tempi e la durata di somministrazione.

Una profilassi antibiotica inappropriata può determinare conseguenze negative per il paziente (effetti indesiderati, aumento del rischio di infezioni), per l’ambiente (aumento delle resistenze) e per il servizio sanitario (spreco di risorse economiche).

Nei pazienti chirurgici la profilassi antibiotica dovrebbe mirare a:

• ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico;
• utilizzare gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia;
• minimizzare gli effetti degli antibiotici sulla flora batterica del paziente;
• minimizzare gli effetti indesiderati degli antibiotici;
• indurre le minori modificazioni possibili alle difese immunitarie del paziente.

È importante sottolineare che la profilassi antibiotica integra, ma non sostituisce una buona tecnica chirurgica, e che la prevenzione rappresenta una delle componenti essenziali di una strategia efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale. Infatti, la profilassi antibiotica nella chirurgia in elezione è una componente indispensabile nella gestione del rischio delle infezioni ospedaliere.

Secondo la definizione dell’Institute of Medicine le LG sono “raccomandazioni di comportamento clinico, sviluppate con metodi sistematici per assistere professionisti sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche� (5-6).

La produzione di LG è un processo complesso che richiede risorse e competenze specifiche relative a tutti gli aspetti (clinici e organizzativi) del problema affrontato. Ancor più articolato è il trasferimento delle LG nella pratica clinica e la successiva attività di implementazione e verifica (7-8).

L’Azienda Ospedaliera di Perugia, che ha completato nel 2009 il trasferimento di tutte le attività nel polo unico ospedaliero universitario Santa Maria della Misericordia, effettua oltre 40.000 ricoveri/anno. In particolare, nel 2011 sono stati effettuati 41.655 ricoveri, di cui 37.199 ordinari e 4.456 in Day Hospital e Day Surgery. In ambito chirurgico nel 2011 i DRG chirurgici ordinari sono stati 13.648 e i DRG Day Surgery 2.254.

Un gruppo multidisciplinare di professionisti dell’Azienda ha effettuato una validazione delle LG sull’antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto, pubblicate nel 2008 dal Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), con l’obiettivo di:

• razionalizzare l’uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, secondo le migliori evidenze scientifiche;
• ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica;
• ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche;
• ridurre i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella profilassi antibiotica;
• implementare un sistema aziendale di sorveglianza delle infezioni nosocomiali in chirurgia.

Dopo circa un anno dall’approvazione delle LG, per verificare il loro impatto nelle UU.OO. chirurgiche, è stata pianificata la fase retrospettiva di un audit clinico su un campione di cartelle di pazienti sottoposti a interventi chirurgici programmati.

I risultati di tale rilevazione sono stati restituiti (feedback) a tutti i clinici e i coordinatori delle UU.OO. chirurgiche dell’Azienda per analizzare le difficoltà connesse all’applicazione della LG. L’audit ha permesso di definire percorsi organizzativi comuni che si sono concretizzati nella elaborazione dell’istruzione operativa per la somministrazione dell’antibioticoprofilassi nei blocchi operatori.

Obiettivi
Valutare l’appropriatezza della profilassi antibiotica secondo quanto raccomandato dalle LG, individuare possibili aree di miglioramento e implementare il cambiamento delle pratiche professionali.

Metodi
Dopo l’applicazione dell’istruzione operativa e dopo un anno dalla prima rilevazione è stata eseguita una nuova verifica sulle cartelle cliniche. I risultati sono stati messi a confronto.

è stata effettuata una revisione delle cartelle cliniche relative agli interventi chirurgici programmati eseguiti nel febbraio 2010, poi confrontate con un campione di cartelle del febbraio 2011. Per l’analisi sono stati utilizzati i programmi Microsoft Access, Microsoft Excel e Epi Info.

Per ogni intervento si è proceduto al riscontro dell’avvenuta esecuzione della profilassi antibiotica in accordo con le linee guida approvate dall’azienda nel marzo 2009. A questo scopo è stata valutata la documentazione clinica (cartella clinica) disponibile con particolare attenzione a: scheda della terapia, diario clinico medico, scheda anestesiologica, verbale dell’intervento chirurgico stesso.

Per ogni intervento chirurgico esaminato è stata compilata una scheda di raccolta dati ad hoc, valutando in particolare se:

• la profilassi era eseguita, o meno, in accordo con le raccomandazioni delle LG;
• il farmaco scelto e la posologia utilizzate per la profilassi erano raccomandati dalle LG;
• il timing di somministrazione della profilassi (30-60 minuti prima dell’intervento) veniva rispettato;
• la somministrazione dell’antibiotico prescritto per la profilassi veniva protratta dopo l’intervento.

Quando uno o più di tali comportamenti professionali non era conforme alle raccomandazioni della LG, il giudizio formulato era di non conformità.

Risultati
Sono state analizzate 115 cartelle cliniche nella prima rilevazione e 111 nella seconda. Il confronto dei risultati è sintetizzato nella tabella 1, da cui si evince complessivamente un incremento dell’aderenza alle raccomandazioni delle LG dal 43% al 64% tra la prima e la seconda rilevazione. In particolare, si è ridotta sia la percentuale di casi in cui veniva utilizzato un antibiotico diverso rispetto a quello raccomandato dalla LG (34% vs 55%), sia la percentuale di casi in cui veniva prescritta una posologia differente (10% vs 18%). Inoltre si è rilevato un miglioramento del timing di somministrazione (19% vs 40%). Rimane molto elevata, addirittura superiore alla prima rilevazione, la percentuale di pazienti in cui l’antibiotico viene proseguito oltre le 24 ore (37% vs 29%). La tabella 2 riporta le motivazioni di mancata aderenza alla LG.

Nella prima rilevazione, dei 50 casi in cui i comportamenti erano conformi alla LG, in 22 casi la profilassi era raccomandata, mentre in 28 casi questa non è stata eseguita perché non raccomandata. Nella seconda rilevazione, dei 71 casi in cui i comportamenti erano conformi alla LG, in 42 casi la profilassi era raccomandata, mentre in 29 casi non è stata eseguita in quanto non raccomandata. Nei casi in cui le LG non sono state applicate correttamente solo in 3/65 casi nella prima rilevazione e 7/40 casi nella seconda la profilassi non è stata eseguita anche se raccomandata (tabella 3).

Dalla valutazione dei risultati tra le varie UU.OO. si evidenzia una certa disomogeneità nell’aderenza alle LG. Solo in 6 delle 14 UU.OO. le LG sono state rispettate in almeno il 50% dei casi trattati; nelle restanti 8 il grado di variabilità è stato elevato (> 70%). In una sola U.O. non sono state identificate non conformità.

Va comunque rilevato che rimane frequente e spesso prevalente in alcune UU.OO. l’uso della profilassi antibiotica anche quando non è raccomandata.

Discussione
A circa un anno dall’approvazione delle LG sulla profilassi antibiotica nelle UU.OO. chirurgiche dell’Azienda Ospedaliera, la Direzione Medica ha organizzato una valutazione retrospettiva su un campione di interventi chirurgici programmati per valutarne l’effetto.

I risultati dimostrano come, in ambito chirurgico, rimane ancora alto il livello di non aderenza alle LG della profilassi antibiotica nella maggior parte delle UU.OO. valutate. Le cause di inappropriatezza sono fondamentalmente due:

• mancata conoscenza e/o applicazione delle LG: mancato uso dei farmaci consigliati, esecuzione inappropriata o mancata della profilassi in relazione alla tipologia di intervento, prolungamento del trattamento antibiotico (spesso per giorni) dopo l’intervento chirurgico e, in alcuni casi, anche prima dell’intervento stesso;
• non corretta applicazione delle LG: uso di dosaggi inappropriati imputabile principalmente agli operatori, mancato rispetto dei tempi di somministrazione, principalmente per ragioni logistico-organizzative, non sempre dipendenti dagli operatori.

L’incidenza di una delle due classi (o di entrambe) ha comportato da parte della Direzione Medica Ospedaliera un diverso approccio con le UU.OO. Infatti, nel primo caso, è stato necessario ridiscutere con i professionisti i contenuti della LG, individuando le motivazioni della mancata applicazione e cercando soluzioni alternative a quelle proposte e approvate. Per quanto riguarda la profilassi antibiotica perioperatoria, l’esecuzione di incontri informativi in reparto, eventualmente in presenza di professionisti esperti del settore, accompagnati dalla distribuzione di versioni di agile consultazione della LG da implementare hanno dimostrato una discreta efficacia nell’indurre un cambiamento nelle scelte dei chirurghi (9-11).

Nel secondo caso sono stati definiti percorsi organizzativi condivisi che hanno permesso di evitare in modo “automatico� comportamenti capaci di indurre gli errori evidenziati. In particolare, risulta centrale il ruolo della Direzione Sanitaria nel proporre soluzioni organizzative su modi e tempi di preparazione degli antibiotici, oltre che timing e setting di somministrazione.

Limiti
La modesta numerosità del campione analizzato rappresenta un limite dello studio che non può essere considerato omnicomprensivo di tutti i comportamenti prescrittivi rispetto alla profilassi antibiotica.

Conclusioni
L’elaborazione di una LG rappresenta solo una fase del processo di miglioramento della qualità dell’assistenza, alla quale segue un processo di implementazione, altrettanto importante e impegnativo. Infatti, i contenuti delle raccomandazioni devono essere diffusi e applicati da tutti i professionisti. É a questo livello che si verifica la modifica del comportamento che porta all’auspicato miglioramento della qualità dell’assistenza. Il trasferimento di LG nella pratica clinica implica problematiche ampiamente documentate e oggetto di un dibattito scientifico di complessità crescente: sta infatti emergendo la scienza dell’implementazione, che studia i metodi per migliorare l’adozione dei risultati della ricerca nella pratica clinica.

Spesso il trasferimento delle migliori prove di efficacia alla pratica clinica non è semplice: occorrono specifiche strategie per superare gli ostacoli al cambiamento, che coinvolgano non solo i professionisti, ma anche i pazienti, i processi assistenziali dell’organizzazione, le risorse e il contesto normativo. Poiché i professionisti governano solo in parte i processi di implementazione, per sviluppare un efficace programma di cambiamento sono necessarie ulteriori strumenti efficaci anche sull’organizzazione.

I programmi di implementazione, ponendosi come obiettivo la revisione della qualità clinica dei propri servizi per migliorarne efficacia e appropriatezza, rientrano tra le attività di governo clinico e nei programmi di miglioramento della qualità dell’assistenza (12-14).

L’implementazione locale ha tenuto conto della realtà epidemiologica e delle scelte di politica antibiotica. É stato definito un protocollo operativo dettagliato per ogni tipo di intervento o gruppo di interventi in cui è indicato il tipo di antibiotico scelto, la dose, la modalità di somministrazione e la durata della profilassi. Tale protocollo, condiviso con i professionisti coinvolti nella somministrazione, è approvato e firmato dal responsabile della U.O.

La condivisione del protocollo di profilassi con i chirurghi, gli anestesisti e il personale di sala operatoria, l’attenzione ai problemi organizzativi, l’assegnazione di specifiche responsabilità sono tra le strategie di implementazione di efficacia documentata.