Background
Il Clostridium difficile (CD) è inserito nelle liste di alert organism internazionali e nazionali per la sua pericolosità legata sia a grande diffusibilità, sia all’incremento delle resistenze (1).

In Italia, il documento di indirizzo “Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium difficile� della Società Italiana Multidisciplinare per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie (SIMPIOS) raccomanda il mantenimento di una sorveglianza attiva, una delle misure più efficaci per la prevenzione e il controllo delle infezioni. Tale sorveglianza costituisce una componente essenziale dei programmi di controllo in ospedale ed è efficace nel ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere (2).

La sorveglianza di eventi sanitari è definita come la raccolta continuativa-progressiva e sistematica, l’analisi e l’interpretazione di dati sanitari, essenziali per pianificare, sviluppare e valutare le attività di controllo, il tutto strettamente integrato con una tempestiva divulgazione di questi dati ai soggetti responsabili per il controllo e la prevenzione (3). Ovviamente, la finalità ultima della sorveglianza è quella di indirizzare interventi per il miglioramento del livello di salute di una popolazione. Le sorveglianze possono essere attivate su temi specifici, relativi a sedi di infezioni, a infezioni correlate a devices, ovvero essere attivate in pazienti o reparti considerati ad alto rischio.

Un settore strategico in cui prevedere la sorveglianza attiva è il laboratorio di microbiologia, soprattutto per quanto riguarda il controllo dei microrganismi multiresistenti. Tale sorveglianza costituisce infatti una componente fondamentale di ogni programma di controllo, in quanto permette di identificare ceppi emergenti di patogeni resistenti, di monitorare i trends epidemiologici e di misurare l’efficacia degli interventi (4).

Il CD è un bacillo Gram positivo, anaerobio, sporigeno, largamente diffuso nel suolo; in ambito clinico è responsabile della CD infection (CD I) e della CD associated diarrhoea (CDAD).

Il CD è in grado di colonizzare la microflora intestinale degli esseri umani; si stima infatti che circa il 70% dei neonati ne sia portatore sano. Il contatto col batterio avverrebbe alla nascita durante il passaggio nel canale del parto, ma grazie alla mancanza dei recettori per la tossina non si ha la manifestazione dei sintomi. Negli adulti la percentuale di portatori sani è minore (3-4%), all’azione svolta dai batteri della flora intestinale i quali competono col microrganismo (5).

Tra i diversi ceppi di CD alcuni non producono tossine e non sono patogeni; sono di interesse clinico solo i ceppi che producono enterotossina A e/o citotossina B. La tossina B ha attività citotossica più potente della tossina A.

La gravità delle CDI è variabile: l’infezione si può manifestare come diarrea lieve, ma può anche giungere a determinare colite pseudomembranosa, megacolon tossico e perforazione intestinale. Le manifestazioni cliniche gravi, alle quali soprattutto si associa un elevato rischio di mortalità, sono più frequenti quando l’infezione è sostenuta da nuovi ceppi più virulenti (6).

L’infezione da C. difficile è spesso di origine nosocomiale e si manifesta con discreta frequenza con carattere epidemico (7).

Uno degli aspetti più critici delle infezioni da C. difficile, è costituito dalla frequenza di recidive, che compaiono in una elevata percentuale di casi anche in pazienti trattati appropriatamente, in genere entro 4-8 settimane dal termine della terapia antibiotica.

L’uso di antibiotici costituisce un fattore favorente lo sviluppo delle infezioni da CD, in quanto determina alterazioni della microflora intestinale che favoriscono la proliferazione del batterio, e selezionano ceppi resistenti nei confronti di farmaci come i fluorochinoloni e le cefalosporine di terza generazione (8). Per tale ragione, le misure di prevenzione e controllo hanno acquisito sempre più importanza nelle strategie per migliorare l’appropriatezza d’uso degli antibiotici. In questo ambito, la presenza di CD in popolazioni specifiche costituisce un indicatore di esito dell’uso appropriato degli antibiotici.

Obiettivi
Lo scopo di questo audit clinico è stato quello di stimare i fattori di rischio maggiormente associati alle infezioni da CD nel presidio ospedaliero unico dell’Azienda USL Bologna nel periodo 1 gennaio - 31 dicembre 2010 e di valutare l’aderenza alle misure di sorveglianza raccomandate.

Metodi
È stato costituito un gruppo multiprofessionale che, sulla base di una revisione sistematica della letteratura, ha individuato gli standard assistenziali e gli indicatori per misurare eventuali scostamenti della pratica corrente (2,6,9).

L’indicatore, come descritto dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, non è una misura diretta della qualità, ma una misura quantitativa della performance che può essere impiegata per monitorare e migliorare la qualità di importanti funzioni di direzione, di amministrazione, cliniche e di supporto in grado di influenzare gli esiti dei pazienti (10).

In particolare, per verificare lo scostamento dagli standard, sono stati presi in considerazione i seguenti indicatori:

• Ricoveri precedenti il ricovero indice (CD pos)
• Percentuale di pazienti in terapia con inibitori della pompa protonica (PPI)
• Percentuale di pazienti in terapia antibiotica non mirata al trattamento dell’infezione da CD
• Percentuale di pazienti che hanno eseguito un’indagine endoscopica
• Percentuale di pazienti con precedenti interventi chirurgici maggiori
• Percentuale di pazienti ricoverati in reparti con lavapadelle
• Percentuale di pazienti ricoverati in reparti con triturapadelle
• Percentuale di pazienti ricoverati in reparti con scheda prevenzione

Nel periodo 1 gennaio - 31 dicembre 2010 il laboratorio ha segnalato 148 pazienti con positività alle tossine del CD. Sono state reperite 132 cartelle cliniche (online o cartacee), mentre 16 non sono pervenute per ragioni medico-legali, di archiviazione o altre motivazioni. Quindi, due revisori indipendenti hanno estratto dalle cartelle le informazioni necessarie per la conduzione dell’audit: utilizzo di farmaci, precedenti ospedalizzazioni, indagini strumentali. Tutti i dati sono stati inseriti in un database creato con il software Epi-INFO e analizzati con il software STATA 11.

Risultati
La diagnosi di CDI si è basata su una combinazione di aspetti clinici (es. diarrea, colite pseudomembranosa, megacolon tossico) e dati di laboratorio; infatti, come raccomandato da linee guida nazionali e internazionali, la diagnosi clinica deve sempre essere confermata dall’indagine laboratoristica (2,6).

La tabella 1 riporta la distribuzione dei 132 casi con diagnosi di CDI nei 9 presidi ospedalieri dell’Azienda USL Bologna. 53 (40%) dei pazienti erano maschi e 79 (60%) femmine. L’età media era di 82 anni (range 59-101) e i pazienti di età superiore a 65 anni erano il 98%.

Dall’analisi dei dati riportati nella tabella 2, risulta che uno quasi tutti i pazienti facevano uso di antibiotici (98%) e di inibitori di pompa protonica (91%) prima del ricovero indice, ovvero quando è risultato positivo all’indagine laboratoristica.

L’analisi dei dati ha riscontrato inoltre uno scarso utilizzo di strumenti assistenziali sicuri nelle UU.OO. di degenza, quali triturapadelle (67%) e lavapadelle (60%), oltre che una limitata percentuale (64%) di presenza e compilazione delle schede di prevenzione secondo specifiche procedure aziendali. Infine, una certa percentuale di pazienti è stata sottoposta a una precedente indagine endoscopica (11%) e a recente ricovero (12%). Su queste basi il gruppo di lavoro aziendale sta sviluppando azioni di miglioramento volte a modificare comportamenti professionali inappropriati che costituiscono fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni da CD.

Discussione
Il CD è la causa più frequente di diarrea nosocomiale, rappresentando il 15-25% di tutti gli episodi di diarrea associata ad antibiotici, che può complicarsi con la colite pseudomembranosa, il megacolon tossico, perforazione del colon e conseguente sepsi. La colite da CD è più frequente nei soggetti anziani, defedati, sottoposti a trattamento antibiotico, a interventi chirurgici sull’apparato digerente e in quelli con lunga ospedalizzazione. Il CD rappresenta uno dei maggiori patogeni nosocomiali sia in pazienti ricoverati in strutture per acuti sia in residenti di lungodegenze; in tali ambiti sono state riportate diverse epidemie e cluster di infezione. La colonizzazione intestinale da parte di C. difficile può essere di provenienza endogena e più frequentemente esogena. Solo il 2-3% degli adulti sani sono portatori asintomatici di C. difficile, mentre l’incidenza di portatori asintomatici nei bambini di età inferiore a 1 anno può arrivare sino al 70%. Il tasso di colonizzazione negli adulti ospedalizzati e nei residenti delle lungodegenze varia notevolmente e i tassi di incidenza di diarrea causata da CD in ospedale variano da 1 a 30 casi ogni 1.000 dimessi (7).

In linea con i dati della letteratura, nel nostro studio l’assunzione di antibiotici è strettamente associata allo sviluppo delle CDI: infatti nel 98% dei pazienti è stato documentato un pregresso uso di antibiotici. Il loro uso provoca alterazioni della microflora intestinale favorendo la proliferazione del batterio, oltre a selezionare mutanti di CD resistenti nei confronti di farmaci come i fluorochinoloni e le cefalosporine di terza generazione (11).

Anche l’utilizzo di PPI è un potenziale fattore di rischio in quanto, sopprimendo la secrezione acida gastrica, consente ai batteri di raggiungere l’intestino e di elaborare le tossine (12,13). Nel nostro audit il 91% dei pazienti con infezione da CD fa uso di PPI.

Numerosi sono le determinanti epidemiologiche che favoriscono l’insorgenza delle infezioni in ambito assistenziale, in primo luogo l’aumentata suscettibilità dei pazienti ospedalizzati spesso con grave compromissione delle difese immunitarie dovuta sia alle comorbidità che alle terapie effettuate. Soggetti nelle età estreme della vita come prematuri o anziani, pazienti con patologie croniche come neoplasie, insufficienza renale, diabete sono particolarmente suscettibili all’aggressione da parte di microrganismi patogeni come il CD.

Gli strumenti a fibre ottiche utilizzati per l’endoscopia gastrointestinale sono facilmente contaminati da spore di CD dopo il loro utilizzo; tuttavia la corretta applicazione delle procedure standard di trattamento, che prevedono detersione e disinfezione di alto livello, previene possibili trasmissioni del CD2. Diversi meccanismi sono stati utilizzati per spiegare l’aumentata suscettibilità delle CDI dopo l’indagine endoscopica: oltre a una possibile contaminazione attraverso lo strumento si può ipotizzare anche una alterazione della flora microbica intestinale in seguito alla pulizia intestinale, come anche l’esposizione agli antibiotici somministrati in casi di profilassi dell’endocardite batterica in soggetti affetti da valvulopatie (14,15,16).

La messa in atto delle raccomandazioni relative alle precauzioni da trasmissione, sintetizzate nelle linee guida nazionali e internazionali, sono uno dei processi ritenuti irrinunciabili sia per l’interruzione della trasmissione delle infezioni tra i pazienti sia per la protezione degli operatori dal contagio (2,6).

Limiti
Nel nostro campione le diagnosi di infezione da CD possono essere sottostimate: infatti, le indagini svolte sono effettuate solo su richiesta delle UU.OO. mediante una sorveglianza di laboratorio, e non su base di sorveglianza attiva del CD.

Conclusioni
L’audit clinico come strumento di verifica e revisione della qualità dell’assistenza si è dimostrato efficace e partecipato tra le varie professionalità coinvolte. L’adozione di adeguate strategie per l’utilizzo degli antibiotici e dei PPI ha dimostrato di avere un elevato impatto epidemiologico sulle condizioni cliniche associate all’infezione da CD. Nell’approccio alla pratica assistenziale, il controllo delle infezioni è considerato attività indispensabile a garantire la sicurezza del paziente: tutto il personale di assistenza, ciascuno secondo le proprie competenze, è direttamente responsabile della corretta applicazione delle attività di prevenzione e controllo, unico mezzo per ridurre le infezioni da CD.

L’audit ha permesso al gruppo di lavoro e a tutti i partecipanti di calibrare strumenti e metodi in un progetto trasversale che coinvolga differenti professionalità per diversa competenza. I risultati in termini di partecipazione e condivisione del progetto permettono di sperare che l’audit possa essere identificato come efficace strumento di implementazione al cambiamento.

Per quanto concerne i risultati degli indicatori, nonostante gli sforzi formativi messi in campo negli anni scorsi, rimangono discreti margini di miglioramento sia sul piano culturale-formativo che da un punto di vista organizzativo, in particolare sull’applicazione sistematica delle specifiche misure di prevenzione e revisione dell’appropriatezza dell’uso di antibiotici e inibitori di pompa protonica.

La predisposizione di una maggiore uniformità dei programmi di sorveglianza attiva, soprattutto a livello nazionale, che includano la documentazione dei trend epidemiologici, il riconoscimento di ceppi antibiotico-resistenti emergenti, la valutazione delle epidemie, strategie per migliorare l’appropriatezza dell’uso degli antibiotici, e la possibilità di condividere i dati per incrementare l’efficacia dei programmi stessi, potrebbe risultare la migliore strategia per la prevenzione e il controllo dei casi di CDI.