Background
Le più recenti revisioni sistematiche della letteratura hanno confermato che fornire ai professionisti informazioni circa le loro performances sotto forma di audit permette di migliorare la qualità dei processi assistenziali erogati1,2,3.

L’assistenza al paziente con stroke acuto minimizza gli effetti invalidanti e la mortalità quando rispetta le indicazioni evidence-based di monitoraggio, di intervento diagnostico-terapeutico e di prevenzione delle complicanze4. Per garantire al paziente con stroke acuto il migliore livello di assistenza possibile è quindi necessario basare il Governo clinico della Area Stroke Care su dati obiettivi forniti da un sistematico monitoraggio di indicatori diagnostici, clinici e terapeutici5.

Al fine di ottimizzare il percorso del paziente con ictus acuto nella zona nord della Provincia di Bologna, la strutturazione e il completamento della Rete Stroke Metropolitana ha previsto un’area spoke a Bentivoglio6. L’attivazione dell’Area Stroke Care presso la U.O.C. Geriatria di Bentivoglio ha previsto un tradizionale percorso di formazione con la partecipazione dei geriatri, infermieri e fisioterapisti a corsi aziendali. Accanto alla formazione tradizionale, per implementare il governo clinico nell’Area Stroke Care è stato sviluppato un progetto di formazione sul campo con un percorso strutturato di audit clinico.

Obiettivi

• Valutare l’efficacia della attività di reporting e di audit sul miglioramento della qualità dell’assistenza dell’ictus cerebrale acuto identificando specifiche criticità e attivando il processo di miglioramento.
• Confrontare le performance della Area Stroke Care con la Stroke Unit (SU) della AUSL di Bologna, utilizzando indicatori condivisi con gli operatori derivati da linee guida internazionali e dalla linea guida italiana SPREAD7,8.

Metodi
L’audit della è stato strutturato secondo il modello del ciclo sistematico di Benjamin9 di cui sono state realizzate:

• fase 1: preparazione (2008);
• fase 2: selezione dei criteri di revisione, definizione di uno standard minimo e condivisione con i componenti dello staff (2008);
• fase 3: misurazione del livello di performance, degli scostamenti dallo standard e indicazione degli obiettivi in un ottica multiprofessionale (2009-2010);
• fase 4: valutazione dei miglioramenti: verifica dei risultati e del raggiungimento degli obiettivi dopo attivazione Area Stroke Care (2010);

Le fasi 3 e 4 dell’audit sono state approvate ed inserite nel Piano Formazione Aziendale per la U.O.C Geriatria Bentivoglio (n. 7750/2009 e n.8742/2010).

L’audit è stato effettuato in sei aree clinico-assistenziali (box 1), ciascuna delle quali prevedeva specifici indicatori.

I riferimenti per la definizione degli standard assistenziali e relativi indicatori erano rappresentati da: documenti aziendali e interaziendali del percorso stroke, il progetto Stroke Care Area Bentivoglio (strutturato sulle linee guida SPREAD e sui documenti regionali) e il report dell’audit regionale Stroke. Un database condiviso fra geriatri, fisiatri e fisioterapisti su cui registrare i vari parametri ha consentito l’analisi dei dati, il monitoraggio continuo e la rivalutazione periodica.

Risultati
a valutazione relativa ai primi sei mesi di attività della Area Stroke Care della U.O. Geriatria di Bentivoglio ha mostrato il miglioramento di quasi tutti gli indicatori rilevati in Geriatria nella fase 3 del 2009. Negli indicatori di processo si assiste al raggiungimento di standard elevati, generalmente 80-85% e spesso al 95-100% (tabella 1). Migliorata, ma non ancora ottimale la prescrizione della terapia anticoagulante orale (TAO) negli ictus cardioembolici. E’ stata rilevata una criticità inaspettata nell’esecuzione dell’ecodoppler dei tronchi sovra-aortici (TSA) con un allungamento dei tempi: la ragione sembra dovuta all’incremento del volume delle prestazioni, erogate da un solo professionista. Si è reso pertanto necessario lo sviluppo di un progetto di miglioramento da implementare e da rivalutare nel re-audit del 2011.

Quando confrontabili i dati non si discostano significativamente nemmeno da quelli che l’audit regionale ha rilevato nella Stroke Unit già attiva all’Ospedale Maggiore (tabella 2). Lo scostamento più significativo ha riguardato la prescrizione della TAO e, soprattutto, la non esplicitazioni della presenza di controindicazioni nei pazienti con ictus cardioembolico. Si tratta di un indicatore importante che interessa l’unico trattamento realmente efficace nella prevenzione secondaria dell’ictus in questa specifica categoria di pazienti. Per questo indicatore si rende necessario attuare un progetto di miglioramento. La corrispondenza fra diagnosi clinica e SDO e la effettuazione di NIH-SS all’ingresso sono solo leggermente inferiori all’audit regionale: considerate come la fisiologica conseguenza della fase iniziale di attivazione della Stroke Care, verranno comunque anch’esse verificate nel re-audit del 2011.
La differenza nei setting di dimissione come nella mortalità potrebbero dipendere dal case-mix o da una diversa realtà organizzativa. I percorsi saranno monitorati nel re-audit ma senza definire obiettivi specifici.

Discussione
L’audit ha identificato alcune aree dove il progetto avrebbe richiesto importanti modifiche sul piano diagnostico, terapeutico e assistenziale. Sulla base delle indicazioni della letteratura4,5, delle linee guida disponibili7,8 e grazie all’esperienza dell’audit regionale6, sono stati identificati specifici indicatori, misurati gli scostamenti nella attività della U.O. che avrebbe poi ospitato la Area Stroke e posti gli obiettivi di miglioramento, poi misurati nel primo semestre di attività della Area Stroke nel 2010.

La maggior parte degli indicatori sono migliorati rispetto al 2009 e - quando confrontabili - hanno raggiunto i target della Stroke Unit dell’Ospedale Maggiore rilevati dall’audit regionale. Tra le criticità emerse, alcune sono più rilevanti sul piano clinico (tempi dell’esecuzione dell’ecodoppler TSA, esplicitazione della controindicazione alla TAO nella lettera di dimissione), altre più “fisiologiche� nella fase di avvio della Stroke Care (compilazione della scheda NIH-SS all’ingresso, corrispondenza fra diagnosi clinica e codifica SDO). Per questi ambiti sono in corso specifici interventi che saranno verificati nella prossima fase 6 re-audit prevista per il secondo semestre 2011. Come punto di forza è emersa la continuità assistenziale con una elevata percentuale di pazienti trasferiti ai setting riabilitativi o di lungodegenza. L’analisi degli indicatori di appropriatezza del percorso di dimissione sarà effettuata nella prossima fase 6 dell’audit (secondo semestre 2011).

Limiti
Un punto di debolezza è rappresentato dalla difficoltà della gestione dati, anche in considerazione della migrazione a fine 2010 del software per la gestione dei ricoveri che attualmente non fornisce in maniera automatica alcuni dati rilevati nell’audit (SDO, degenza media, ecc). Un altro limite è rappresentato dal reale significato del confronto con gli indicatori raccolti in U.O. Geriatria nel 2009 prima della attivazione dell’Area Stroke. Infatti, il miglioramento era in parte atteso e dovrà essere confermato con la valutazione della Area Stroke Care nella fase 5-6 del re-audit del 2011.

Conclusioni
Sulla scia dell’ dall’audit nazionale inglese sullo stroke1, una delle iniziative di audit di maggior successo internazionale, la Regione Emilia-Romagna si è impegnata nella governance clinica della Rete Stroke con uno specifico audit interaziendale e regionale. L’audit Stroke Care rappresenta un processo di governo clinico della U.O. di Geriatria di Bentivoglio, parallelo alla progettazione di una Stroke Care Area e a completamento della formazione del personale. Il nostro audit di U.O. ha guidato l’adozione di processi clinico-assistenziali appropriati, ottimizzando la qualità dell’assistenza al paziente con stroke acuto nella complessa fase di avvio di una area Stroke Care.