Numerosi studi hanno dimostrato che i clinici, gli amministratori sanitari e i pazienti sono influenzati dalle modalità con cui vengono presentati i risultati dei trial. In particolare, il trattamento viene percepito più efficace se i risultati vengono presentati con misure di efficacia relativa, fenomeno noto come effetto framing.

Senza entrare nel merito di complessi aspetti statistici, obiettivo della pillola è “diradare la nebbia” su un aspetto cruciale nell’interpretazione dei risultati di un trial: quali sono le definizioni, le formule, i vantaggi e i limiti delle diverse “unità di misura” utilizzate per riportare l’efficacia di un trattamento?

1. Tabella 2 x 2 ed event rates

In un trial che misura eventi dicotomici, tutte le misure di efficacia derivano dalla tabella 2 x 2, che riporta il numero dei pazienti nei due gruppi (trattati e controlli) in relazione alla presenza/assenza dell’evento.

Attraverso due semplici formule vengono calcolati gli event rates, ovvero l’incidenza degli eventi nei due gruppi.

• Experimental Event Rate (EER): incidenza dell’evento nel gruppo dei trattati (EER= a/a+b).

• Control Event Rate (CER): incidenza dell’evento nel gruppo di controllo (CER= c/c+d).

Dalla variabile combinazione di EER e CER derivano tutte le misure di efficacia: relative (RRR, RR, OR) e assolute (ARR, NNT).

2. Misure relative di efficacia

Relative Risk Reduction (RRR). La riduzione relativa del rischio esprime la riduzione proporzionale del rischio dell’evento nel gruppo dei trattati rispetto ai controlli; viene espressa in valore percentuale.

Relative Risk (RR). Il rischio relativo misura il rischio dell’evento nel gruppo dei trattati rispetto ai controlli; viene espresso in valori decimali.

RRR e RR sono misure complementari: ad esempio una RRR del 60% ci informa che nel gruppo dei pazienti trattati la riduzione proporzionale del rischio dell’evento, rispetto ai controlli, è del 60%. Il corrispondente RR è 0.40, che quantifica il rischio residuale dell’evento nel gruppo dei pazienti trattati. In altri termini, se RRR risponde alla domanda “qual è la riduzione proporzionale dell’evento nei pazienti trattati?”, RR risponde alla domanda: “qual è il rischio dell’evento nel gruppo dei pazienti trattati?”. Il limite comune delle misure relative di efficacia, in particolare della RRR che comunica una riduzione del rischio, è la tendenza a sovrastimare l’efficacia di un trattamento, specialmente quando il CER è molto basso.

Odds Ratio (OR). E’ il rapporto tra la probabilità dell’evento nei pazienti trattati e la probabilità dell’evento nei pazienti di controllo; viene espresso in valori decimali. Il valore dell’OR può considerarsi sovrapponibile al RR quando il CER è basso (< 10%); tuttavia, all’aumentare del CER, l’OR si allontana progressivamente dal RR determinando, per valori di CER superiori al 15-20%, un’ulteriore sovrastima dell’efficacia del trattamento. Anche per questa ragione, esiste un consenso pressoché unanime sulla non opportunità di utilizzare l’OR per riportare l’efficacia dei trattamenti.

3. Misure assolute di efficacia

Absolute Risk Reduction (ARR). Esprime la riduzione assoluta del rischio dell’evento nel gruppo dei trattati rispetto ai controlli. Poichè deriva dalla formula CER-EER la ARR viene anche denominata risk difference ed è generalmente espressa in valori decimali. ARR è una misura difficile da interpretare e da trasferire alle decisioni cliniche, anche perchè il valore quantitativo è talmente piccolo da sottostimare l’efficacia del trattamento.

Number Needed to Treat (NNT). Indica il numero di pazienti da trattare per prevenire un evento. E’ ideale per riportare i risultati dei trial perchè, oltre ad avere i benefici delle misure assolute, esprime un “numero intero” riferito al paziente, facile da interpretare e trasferire alle decisioni cliniche. Come già riportato nella pillola precedente, il NNT può essere oggetto di manipolazioni statistiche con l’obiettivo di sovrastimare l’efficacia dei trattamenti.

KEY POINTS

• La percezione dell’efficacia di un trattamento è influenzata dalla modalità di presentazione dei risultati dei trial
• Tutte le misure di efficacia derivano dalla tabella 2 x 2, da cui si ricavano CER ed EER
• Tutte le formule delle misure di efficacia derivano dalla variabile combinazione di CER ed EER
• Le misure di efficacia relativa (RRR, RR, OR) tendono a sovrastimare l’efficacia dei trattamenti
• L’OR non dovrebbe essere più utilizzato per riportare l’efficacia dei trattamenti
• Le misure di efficacia assoluta (ARR, NNT) forniscono una stima affidabile dell’efficacia dei trattamenti
• La ARR è una misura difficile da trasferire alle decisioni cliniche
• Il NNT rappresenta la misura ideale per riportare l’efficacia dei trattamenti